新体脂指标在代谢综合征患者中预测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发生及其相关性研究

陈文文，张文强，覃月春，贝玫瑰

(1. 广西柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001；2. 广西柳州市红十字会医院，广西 柳州 545001)

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是多种代谢成分异常聚集的复杂病理生理状态，临床表现为腹型肥胖、血脂异常、血糖异常、高血压等，同时具有进展性，显著增加了心脑血管事件发生的风险[1]。据相关文献报告[2]，代谢综合征使患2型糖尿病、心血管疾病、脑卒中的发病风险提高2～5倍，同时与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢综合征等疾病相关。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)发生在睡眠中，反复出现呼吸暂停和低通气[3]。它常会引起患者低氧血症以及高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变，诱发心脑血管事件发生[4-5]。OSAHS的间歇缺氧、高碳酸血症及睡眠片段化等在MS的发生、发展中起着重要作用[6]，MS各组分也反作用于OSAHS，加重其程度，形成恶性循环并最终导致心血管事件发生。MS患者较普通人群更易罹患OSAHS，同时，在OSAHS患者中，MS亦呈高患病率水平[7]。

脂质蓄积指数(LAP)和内脏脂肪指数(VAI)是近年来学者基于腰围(WC)、BMI以及血脂指标计算转化提出的两个新型体脂指标，并发现它们与心血管疾病、MS、糖尿病、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪性肝病等疾病相关，且与腰围、体质指数、腰臀比等体脂指标相比，LAP对于代谢综合征的识别能力更强，能更好地预测心血管疾病、MS及糖尿病的发生[8-9]，VAI可作为一个评估内脏脂肪功能障碍的一个简单工具并可能成为临床和研究中评估内脏性肥胖与心血管代谢风险的常用指标[10]。关于LAP、VAI与MS的关系，LAP、VAI预测MS，MS与OSAHS的关系，国内外均有报道，但如何预测MS人群易罹患OSAHS，报道屈指可数。因此，本研究分析探讨了LAP、VAI与MS合并OSAHS的相关性，探讨LAP、VAI用于合并OSAHS的MS患者临床疗效评估的可行性，为MS合并OSAHS的治疗提供新的思路、方法以及参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机纳入2019年7月—2020年7月柳州市妇幼保健院确诊的MS患者183例，其中男性36例，女性147例，年龄(43.38±14.36)岁，根据是否合并OSAHS分为观察组(n=129，其中男31例，女98例)和对照组(n=54，其中男5例，女49例)。MS诊断参照《2016年中国成人血脂异常防治指南》[11]，即具备以下3项或更多项：①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖：空腹血糖≥6.10 mmol/L(110 mg/dl)或糖负荷后2 h血糖≥7.80 mmol/L(140 mg/dl)及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：血压≥17.29/11.31 kPa和(或)已确诊为高血压并治疗者；④空腹TG≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)；⑤空腹HDL-C<1.0 mmol/L(40 mg/dl)。同时对上述患者进行多导睡眠监测，参照OSAHS诊断标准为[12]：通过多导睡眠监测，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)每小时发作次数多于5次者。5～14次为轻度异常，15～29次为中度异常，超过30次为重度异常。根据诊断标准将观察组分成三个亚组：轻度异常组、中度异常组、重度异常组。

1.2 纳入标准 ①所有研究对象符合代谢综合征诊断；②年龄在18周岁以上，性别不限，病例资料完整，能顺利进行体检及相关调查，依从性好。

1.3 排除标准 ①合并有严重心、肺、肝、肾功能不全；②长期服用镇静安眠药；③近期曾接受呼吸机治疗；④有鼻部病变如：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等；⑤造血及凝血系统障碍；⑥有传染病，或有精神障碍；⑦妊娠期、肿瘤患者；⑧言语障碍、意识模糊；⑨近期(3个月内)服用过全身性激素、近期诊断脑血管疾病患者；⑩不同意参与调查的患者。

1.4 临床资料采集 详细询问病史，测定患者身高、体重、腰围、血压，计算体重指数(BMI)，采集研究对象的空腹静脉血两管5 mL，送往医院检验科，分离血清，使用7600-020全自动生化分析仪测定血糖、TC、TG、HDL、LDL，使用流式细胞仪测定INS，计算血脂代谢指数(LAP)[13]：男性：血脂代谢指数=[WC(cm)-65]×TG(mmol/L)，女性：血脂代谢指数=[WC(cm)-58]×TG(mmol/L)；内脏脂肪代谢指数(VAI)：男性：内脏脂肪指数=WC(cm)/(39.68+1.88×体重)×TC(mmol/L)/1.03×1.31/HDL-C(mmol/L)；女性：内脏脂肪指数=WC(cm)/(39.68+1.89×体重)×TC(mmol/L)/0.81×1.52/HDL-C(mmol/L)。采用外周血氧饱和度监测血氧饱和度，多导睡眠仪监测AHI。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组患者性别差异有统计学意义(P<0.05)。两组年龄、收缩压、舒张压、身高、Glu、HbA1c、INS、TC差异无统计学意义(P>0.05)。观察组体重、BMI、TG、LAP、VAI水平高于对照组(P<0.05)，HDL、血氧饱和度水平低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 三个实验组亚组与对照组LAP、VAI、最低血氧饱和度的比较结果 重度异常组LAP、VAI高于中度异常组、轻度异常组、对照组，重度异常组血氧饱和度水平低于中度异常组、轻度异常组、对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三个观察组亚组与对照组的LAP、VAI、最低血氧饱和度的比较结果

2.3 多因素分析结果 将AHI定义为因变量(对照组AHI无异常，赋值为0，实验组AHI有异常，赋值为1)，将表1差异有统计学意义的因素纳入自变量，结果显示：性别、LAP、VAI为发生AHI的危险因素。见表3。

表3 多因素分析结果

2.4 观察组治疗前后临床指标对比结果 经过治疗6个月后，收集到46例回访患者的临床资料(129例患者中有29例患者失访，62例患者拒绝复查多导睡眠仪监测)。经过治疗后AHI、LAP、VAI值低于治疗前，治疗后血氧饱和度水平高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 观察组治疗前后临床指标对比结果

3 讨论

MS是一个可以预防及治疗的疾病，越来越受公众关注的一个全球范围内一项重要的公共卫生问题。但目前该病在人群中重视程度不够，如不积极干预，将会带来巨大的疾病经济、社会负担，预防该疾病及治疗该疾病本身与其并发症尤其关键。

OSAHS常表现为夜间睡眠时打鼾、鼾声不规律、鼾声重，反复憋气，甚至出现憋醒，可出现夜尿增多，晨起头痛，白天疲乏或有嗜睡、注意力不集中等，它常会引起患者低氧血症以及高碳酸血症，诱发心脑血管事件发生(如高血压病、心律失常、脑卒中、慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病等，甚至引起猝死等)。其与MS中多种因素相关且关系密切，其中肥胖被认为是OSAHS最确定的危险因素，并与其严重程度密切相关；大多数顽固性高血压患者患有OSAHS，OSAHS是糖代谢异常的独立危险因素之一。

代谢综合征与OSAHS各因素间相互影响，严重威胁人类的健康，OSAHS由于其临床表现的特殊性，起病隐匿，临床往往发现不及时，认识程度不足，且发病率高、危害严重，如不及早发现可导致严重后果，因此，通过有效手段，早期准确筛选出OSAHS高危人群并加以干预，对于防治心脑血管疾病具有重要意义。非肥胖相关危险因素同样值得重视。

近年来，LAP和VAI作为新型体脂指标，受到越来越多学者的关注，并发现它们与心血管疾病、代谢综合征、糖尿病、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪性肝病等疾病相关。2005年KAHN H S等[13]通过美国国家营养调查资料研究临床体脂指标在识别心血管疾病风险时首次提出LAP这一概念，与腰围、体质指数、腰臀比等体脂指标相比，LAP对于代谢综合征的识别能力更强，能更好地预测心血管疾病、代谢综合征及糖尿病的发生。但LAP在不同人群及预测不同代谢疾病中的切点不同，目前尚没有统一标准，且存在性别差异[14]。项守奎等[15]对2 504例健康成人研究发现当男性LAP≥44.5，女性LAP≥37.7时，MS的患病率会随着LAP的升高而增加。

2010年AMATO M C等[16]从1 498名初诊人群初级保健者中筛选出315名BMI 20～30 kg/m2健康人，通过对这些健康人的腰围和BMI的资料进行统计学分析发现，二者有显著的线性相关性，运用该线性方程建立脂肪分布模型，结果显示，模型与内脏脂肪密切相关，但与皮下脂肪不相关。研究者认为，VAI可间接反映内脏脂肪功能和胰岛素抵抗，内脏脂肪指数增高可很好地预测心血管代谢疾病的发生风险，尤其在体型正常偏瘦人群中。2011年AMATO M C等[10]在前期研究的基础上将西西里岛的白种人按年龄分层研究，发现VAI与代谢综合征密切相关，提出VAI可作为一个评估内脏脂肪功能障碍的一个简单工具并可能成为临床和研究中评估内脏性肥胖与心血管代谢风险的常用指标。

LAP综合考虑腰围与TG因素，VAI全面综合分析腰围、BMI、TG、HDL-C相关因素，目前其研究主要集中在代谢性疾病和心血管疾病方面，与传统的指标相比能够更全面地预测心血管疾病、MS以及糖尿病的发生，在体型正常偏瘦人员代谢综合征预测和诊断方面，具有明显优势[17]。由于MS、OSAHS的患病率升高及其危害性，人们愈发认识到对MS及OSAHS患者早期筛查的重要性，OSAHS为脑卒中的一级预防危险因素[18-20]，且OSAHS合并脑卒中的患者病情较单纯脑卒中患者严重，如其得不到规范化治疗，容易致残，将大大增加家庭经济负担，以及社会经济负担。本研究通过对129例MS合并OSAHS患者和54例MS患者一般资料与生化指标数据等分析表明，MS合并OSAHS组在TG、LAP、VAI水平显著高于单纯MS组，而HDL、氧饱和度显著降低；MS合并重度OSAHS组LAP、VAI逐次高于中度异常组、轻度异常组、MS组，而氧饱和度低于中度异常组、轻度异常组和对照组；男性、LAP、VAI是导致代谢综合征患者呼吸暂停的危险因素，LAP、VAI水平越高，代谢综合征患者呼吸暂停严重程度越重。AHI与氧饱和度呈线性关系，AHI水平越高，氧饱和度越低；治疗后AHI、LAP、VAI值低于治疗前。高LAP、高VAI是OSAHS的独立危险因素，LAP、VAI可作为OSAHS治疗后的评估指标。

总之，本研究结果显示LAP、VAI与MS合并OSAHS患者在临床上存在着一定的相关性，随着LAP、VAI水平升高，MS患者中患OSAHS的风险亦增高；通过LAP、VAI可以进一步识别OSAHS的高危人群，该指数在OSAHS的筛查研究中可能具有一定的价值。本研究作为横断面研究，样本量小且来源于单中心，未来仍需多中心、多样本量的前瞻性研究进一步研究证实。