肛管直肠周围肌组织感染的MRI表现及术后随访

朱杏莉，郭茂林，张伯英，程秋波

联勤保障部队第989医院1磁共振室，2放射科，河南 洛阳471031

国内外学者普遍认为肛周感染只发生于肛门内外括约肌间隙及其邻近皮下疏松组织，不会累及肛周致密的肌组织［1-4］。肛周肌组织脓肿的相关文献甚少，且均为数十例报道［5-6］，并未进行术后随访肛门功能。本研究通过收集39例肛门外括约肌和（或）耻骨直肠肌、肛提肌脓肿病例，术前均行MRI扫描，并随访术后患者肛门控便及排便功能，旨在引起临床对肛周肌组织脓肿的认识和讨论，初步分析其长期被临床忽视的原因，并总结术后患者肛门功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年9月～2021年12月我院收治的肛周脓肿患者MRI图像，共纳入39例。纳入标准：患者术前均完成MRI序列扫描，图像清晰，能满足诊断需要。排除标准：缺少相关影像学资料；伴发直肠肛管以及其他肛周结构肿瘤。其中男37例，女2例，年龄16～64岁，平均39岁，病程2 d～7年；主要临床表现为肛区疼痛、肛门坠胀、排便困难，其中7例伴发热。39例患者均按肛周间隙脓肿手术，14例行脓肿切开引流术，19例行切开引流及挂线术，6例行切开引流及二期挂线术。随访时间8月～9年6月。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

检查前均未行肠道准备，未在肛管直肠内放置任何标记物。检查采用GESignaHDx-t3.0T磁共振，体部相控阵线圈，先扫描矢状位T2WI（抑脂），而后行斜轴位T1WI 及T2WI（包括抑脂和不抑脂序列）、斜冠状位T1WI 及T2WI（抑脂序列）及斜轴位扩散加权成像（DWI），其中斜轴位垂直于肛管长轴方向，斜冠状位平行于肛管长轴方向，无间隔扫描。相关参数（表1）。

1.3 图像分析

由2名放射诊断专业副主任医师共同阅片，分析脓肿位置、形态、肛周间隙脂肪信号、肛管有无内口。

1.4 随访

采用收集患者复诊资料和电话随访相结合的方式进行随访，主要了解术后肛门功能状况，包括控便能力和排便力量。

2 结果

2.1 肛管直肠周围肌组织脓肿感染部位统计及术后随访情况

39例患者中18例为单一肌组织脓肿，21例并发两组以上肌组织脓肿，共发生68组肌组织脓肿，其中存在肛门外括约肌深部脓肿28例，浅部脓肿26例，耻骨直肠肌脓肿9例，肛提肌脓肿4例，肛门外括约肌皮下部脓肿1例。肛周感染肌组织MRI均表现为不同程度肿胀、增粗，T1WI信号减低，T2WI信号升高，当形成脓肿时，中心脓液T1WI呈明显低信号，T2WI呈明显均匀高信号，弥散成像呈异常高信号，病灶周缘可见线状脓肿壁，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号，脓肿基本保持感染肌肉的解剖形态，其中19例（68%）外括约肌深部轴位呈“U”形表现（图1），4组肛提肌轴位均呈“蝴蝶翅膀样”表现（图2）。肛周脂肪间隙清晰34例，脂肪间隙结构不清5例，术中触及内口26例（表2）。

图1 男性，16岁，双侧肛门外括约肌浅部和深部脓肿Fig.1 A 16-year-old male patient,bilateral deep and superficial abscess of external anal sphincter.

图2 男性，43岁，双侧肛提肌脓肿Fig.2 A 43-year-old male patient,bilateral levator ani abscess.

2.2 随访

35例肛门外括约肌和或耻骨直肠肌脓肿患者术后肛门功能恢复良好，无控便及排便障碍；3例肛提肌脓肿患者出现不同程度控便不良及排便无力，其中1例发生在术后1年内，而后恢复正常，1例2年半后行乙状结肠腹壁单腔造瘘术，1例随访2年3月，持续控便及排便欠佳，另1例肛提肌脓肿患者失联（表2）。

表2 肛管直肠周围肌组织脓肿感染部位统计及愈后情况Tab.2 Statistics of infection sites and healing of perianorectal muscle tissue abscess(n)

3 讨论

肛周脓肿一般分为肛旁皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿［7］，其中未提及肛门外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌脓肿。MRI作为诊断肛管直肠周围感染的金标准，相对于常规体检、超声和CT，不仅能准确判断病变的位置、形态、内口及其邻近组织结构的情况［8-12］，还可能为临床带来新发现。本研究回顾性分析我院近10年肛周脓肿患者的术前MRI图像，发现其中39例为肛周肌组织脓肿，并且35例（90%）肛周间隙结构清晰，脂肪信号正常，进一步证实感染灶不位于疏松的脂肪间隙。术中26例可触及肛窦附近内口，推测肛周肌组织感染的来源大部分符合肛腺感染学说［5,13-14］，13例未触及内口，患者感染可能源于皮肤、血液或外伤等［15］，细菌为何感染相对致密的肌组织而避开疏松脂肪组织间隙，有待今后收集大宗病例并结合病理及细菌学研究进一步明确。有研究报道15例继发性肛提肌脓肿，分析了可能的三种感染途径：括约肌间隙内脓肿向上蔓延至肛提肌内；坐骨直肠窝脓肿向上蔓延；结肠恶性占位形成癌性瘘管累及肛提肌，也证实了肛周肌组织并非坚不可摧，可以被邻近脓肿及肿瘤侵及［6］。本研究肛周肌组织脓肿以外括约肌深部和浅部发病居多，分别占41%（28/68）和38%（26/68），耻骨直肠肌次之（13%，9/68），肛提肌感染较少（6%，4/68），皮下部仅1例，被感染肌组织表现为不同程度增粗，脓肿保持原肌肉大体形态，外括约肌深部为一环绕于内括约肌和直肠纵肌的外面一开环形肌束，斜轴位像呈“U”形表现，大多数深部脓肿呈典型增粗的“U”改变，信号符合脓肿MRI表现［16-18］：T1WI脓液呈等、低信号，T2WI呈明显高信号，弥散受限，边缘为线状低信号脓肿壁；浅部脓肿亦表现为增粗的椭圆形肌束，围绕肛管。耻骨直肠肌脓肿表现为远端附着于耻骨联合后缘的“U”形结构，且两侧肌束较外括约肌深部延长，故与外括约肌深部的鉴别主要在于解剖结构；另外，斜冠状位能够更清晰显示两组肌组织边界，对于鉴别二者具有重要意义。肛提肌是一对四边形薄扁肌，左右联合成漏斗状，当直肠两侧的肌组织发生脓肿时两侧薄扁肌肿胀增厚，T2WI呈高信号，表现为特征性“蝴蝶翅膀样”改变，本组4例双侧肛提肌脓肿均呈该典型表现。由此可见，肛周不同肌组织脓肿形态具有一定的特征性表现，诊断的主要依据为解剖关系，结合其特征性表现有助于准确判断病灶位置。

MRI应用于肛周感染的诊断至少已20年［19］，肛周肌组织脓肿一直未引起人们广泛关注［6］，可能主要与其发病率较低及大多数患者术后愈后较好有关。本研究未感染肛提肌的35例患者术后肛门功能恢复均良好，4例感染肛提肌的患者中1例远期疗效较好，2例存在不同程度控便不良和排便不力，1例失联，即近10年的患者中仅2～3例愈后欠佳或不良，这种情况往往不会引起临床医生的注意。本组研究提示：肛门外括约肌和（或）耻骨直肠肌脓肿术后患者肛门功能大多不会受到影响，肛提肌脓肿术后患者可能愈后不良，即采用肛周间隙脓肿的手术方式，肛提肌脓肿有可能造成患者术后在不同病程出现不同程度肛门功能下降，故临床医生有必要提高对肛提肌感染和脓肿的认识，改良手术方式以减轻对肛门功能的损伤，与既往研究［6］的观点一致。

综上所述，肛管直肠周围肌肉组织也会被感染并形成脓肿，根据解剖位置和特征性MRI表现形态易于诊断；肛门外括约肌及耻骨直肠肌脓肿患者术后愈后较好，而肛提肌脓肿患者术后可能愈后不良，故术前对肛提肌是否感染的判断非常重要，便于指导手术方式，保护肛门功能，提高患者生活质量。