超声引导腹横肌平面阻滞对小儿腹腔镜疝气术后应激及早期康复的影响

蒋秋香 曹慧娟 程森 刘珊珊

陆军第七十三集团军医院（厦门大学附属成功医院）麻醉科（福建厦门 361000）

随着微创外科的发展和腹腔镜技术的成熟，小儿腹腔镜疝气修补手术逐渐增多。但小儿机体各脏器系统还没有完全发育成熟，腹部切口疼痛、气腹等刺激所导致的机械性损伤和高碳酸血症会增加小儿应激反应，导致术后早期自主下地受限，从而影响术后康复［1］。近些年来，随着加速康复快科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的发展，区域神经阻滞技术被广泛用于临床麻醉中［2］。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）是近年兴起的一项神经阻滞新技术，该技术是将局麻药注射于患者的腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层内，从而有效地阻断腹壁前侧的痛觉纤维传导，抑制术中应激和术后痛敏反应，提供良好镇痛效果［3］。该技术在成人下腹部手术的应用广泛且效果确切，但临床上TAPB 对于4 岁以下患儿术中及术后恢复的影响鲜有研究。本研究基于ERAS 理念下探讨超声引导下TAPB 对小儿腹腔镜疝气术后应激及早期康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选择我院2020年1月至2021年6月择期行腹腔镜疝气手术的患儿共60例，其中男47例，女13 例。所有患儿均确诊为腹股沟斜疝且具有手术指征，其中单侧42 例，双侧18 例。纳入标准：年龄在2 ～4 岁，体质量10 ～20 kg，皆发育正常，ASAI 级。排除标准：无特殊既往病史，无相关药物的过敏史，近期未出现上呼吸道感染，术前检查和检验无明显异常。按照随机分配的原则将患儿分为对照组（C 组，30 例）和TAPB 组（T 组，30 例）。本研究经过陆军第七十三集团军医院的医学伦理委员会批准（伦理批号：74002），所有患儿家属了解相关操作过程和风险后签署同意书。两组患儿的一般资料（性别、年龄、体质量指数、ASA 分级、单/双侧斜疝比例、手术时间、出血量）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患儿术前禁食6 h，禁饮2 h。开放外周静脉后给予阿托品0.01 mg/kg，入手术室后常规心电（ECG）、血压（Bp）、脉搏氧（SpO2）监护。面罩吸氧后依次静脉给予0.05 mg/kg 咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg 顺式阿曲库铵、0.5 μg/kg 舒芬太尼麻醉，诱导后插入2/2.5#喉罩，接麻醉机控制呼吸（Vt 6 ～10 mL/kg，F 12 ～20 次/min，维持PCO235 ～45 mmHg）。给予丙泊酚、瑞芬太尼静脉维持。麻醉诱导后TAPB 组行超声引导下侧路TAPB［4］：将高频超声探头置于腋前线轴线，通过髂嵴与肋缘之间的前外侧腹壁，依次显现出腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌，采用平面内进针，将20 G 穿刺针逐层进入患侧腹内斜肌与腹横肌之间的层面，注入0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg，以腹内斜肌与腹横肌之间的层面内充满梭形液性暗区为阻滞满意，用同样的方法阻滞对侧。对照组不予TAP 阻滞。操作均由同一操作娴熟的麻醉医师实施。阻滞完成后开始消毒铺巾和手术，术后送恢复室复苏。待患儿苏醒、呼吸均匀，脱氧后氧饱和度可维持在95%以上，拔除喉罩，观察各项生命征均正常后送返病房。

1.3 观察指标 （1）不同时刻应激指标：比较2 组患儿喉罩放置前（T0）、气腹后5 min（T1）、拔除喉罩后5 min（T2）时平均动脉压（MAP）、HR、皮质醇（Cor）和血糖（Glu）水平；（2）记录两组患儿术后首次饮水时间、术后住院时间；（3）记录两组患儿术后2、4、8、12、16、20、24 h FLACC 评分，此法属于婴幼儿行为学观察，包括面部表情、肢体动作、活动、哭闹、可抚慰性，每一项0 ～2 分，总分为0 ～10 分［5］。随着分值的升高，疼痛越发明显。当FLACC 评分≥4 分，给予口服布洛芬10 mg/kg 进行补救，记录首次补救时间、术后24 h 累计补救次数和量，记录各时间点是否可自主坐起活动和自主下地活动；（4）术后不良反应，包括恶心、呕吐、躁动、腹胀便秘、下肢麻木等，以及T 组行TAPB 过程中穿刺不良事件的发生。术后疼痛观察和不良反应均由不了解分组的同一麻醉医师评估和记录。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件进行统计数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两组之间的比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料之间的比较用非参数秩和检验；计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验；布洛芬首次补救时间采用Kaplan-Meier 生存分析。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿应激指标的比较 术前两组MAP、HR、Cor 和Glu 差异无统计学意义（P＞0.05）。与C 组相比，T 组在T0和T1时间点MAP 和HR 无明显改变（P＞0.05）；T2时间点MAP和HR明显下降（P＜0.05）。与C 组相比，T 组在T1和T2时间点Cor 和Glu 明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿应激指标的比较Tab.1 Comparison of stress indicators between the two groups ±s

表1 两组患儿应激指标的比较Tab.1 Comparison of stress indicators between the two groups ±s

注：与C 组相比，aP ＜0.05

组别MAP（mmHg）HR（次/min）Cor（ng/L）Glu（mmol/L）时间T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 C 组84.40±3.16 89.40±3.50 83.13±3.19 96.40±4.22 89.50±3.66 98.83±4.29 105.67±8.93 168.00±18.24 139.67±14.71 4.35±0.50 5.91±0.49 5.41±0.46 T 组85.00±3.28 89.37±4.00 80.53±3.39 96.10±4.22 89.47±3.83 94.37±3.63 106.20±10.88 127.70±12.75 118.07±8.96 4.38±0.65 5.62±0.54 5.08±0.56 t 值0.722-0.034-3.058-0.275-0.034-4.350 0.208 9.920 6.868-0.221 2.157 2.518 P 值0.473 0.973 0.003a 0.784 0.973 0.000a 0.836＜0.001a＜0.001a 0.826 0.035a 0.015a

2.2 患儿首次饮水和住院时间的比较 与C 组相比，T 组平均首次饮水时间和术后住院时间均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿首次饮水和住院时间的比较Tab.2 Comparison of first drinking water and hospital stay between two groups ±s

表2 两组患儿首次饮水和住院时间的比较Tab.2 Comparison of first drinking water and hospital stay between two groups ±s

注：与C 组相比，aP ＜0.05

组别首次饮水时间（h）术后住院时间（d）C 组4.00±0.54 2.93±0.87 T 组3.68±0.54 2.17±0.75 t/χ2值-2.310-3.667 P 值0.024a 0.001a

2.3 患儿疼痛评分及并发症的比较 与C 组相比，T 组术后2、4、8、12 h FLACC 疼痛评分有明显下降（P＜0.05）；术后16、20、24 h 两组疼痛学评分差异无统计学意义（P＞0.05）。T 组术后布洛芬首次使用时间明显延迟，而累计量和累计次数明显减少（P＜0.05）。T 组术后躁动的发生率明显降低（P＜0.05），恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。T 组行TAPB 穿刺过程均顺利，未出现穿破腹膜或血肿、局麻药物中毒、感染等并发症。见表3。

表3 两组患儿术后FLACC 评分和并发症的比较Tab.3 Comparison of postoperative FLACC score and complications between the two groups ±s

表3 两组患儿术后FLACC 评分和并发症的比较Tab.3 Comparison of postoperative FLACC score and complications between the two groups ±s

注：与C 组相比，aP ＜0.05

观察指标FLACC疼痛评分术后2 h术后4 h术后8 h术后12 h术后16 h术后20 h术后24 h首次使用镇痛药时间（h）镇痛药累计量（mg/kg）镇痛药累计次数（次）恶心［例（%）］呕吐［例（%）］躁动［例（%）］C组1.20±0.85 2.40±1.25 3.27±0.83 4.37±0.56 3.40±0.81 2.73±0.58 2.13±0.68 9.87±4.17 28.06±16.43 1.97±1.10 11（36.67）7（23.33）9（30）T组0.70±0.65 1.47±0.68 2.63±0.72 3.60±0.62 3.01±0.52 2.50±0.57 1.93±0.64 16.13±6.34 12.85±12.11 0.87±0.82 4（13.33）2（6.67）2（6.67）t/Z/χ2值-2.352-3.072-2.938-4.242-1.739-1.573-1.175 15.072 4.083 4.398 0.037 0.071 0.020 P值0.019a 0.002a 0.003a＜0.001a 0.082 0.116 0.240＜0.001a＜0.001a＜0.001a 0.072 0.145 0.042a

2.4 患儿术后自主活动的比较 T 组术后4、8、12 h 自主坐起、下地活动比例均高于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后2、16、20、24 h 自主坐起和下地活动比例差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿术后自主活动情况的比较Tab.4 Comparison of postoperative autonomous activities between the two groups 例

3 讨论

20 世纪90年代，外科医师KEHLET 首次提出了加速康复外科（ERAS）的概念，其中明确指出，使用区域神经阻滞技术，是围术期镇痛优化的一项重要环节，可以减少围术期的阿片类药物的使用［6］，从而降低阿片药物对机体的副反应，有利于尽早下地活动及进食［7］。临床上多项研究也表明，ERAS 在安全性和有效性方面，优于传统的围术期疾病治疗方式［8］。本研究正是基于此理念进行更深入和细化的探讨。

腹腔镜疝气修补手术是小儿常见的手术。该手术虽然腹壁组织损伤小，但小儿对疼痛很敏感，切口和组织损伤引发的疼痛可引起小儿身体、情感上的不适感觉，而术后24 h 内的急性疼痛尤为重要，如果没有积极处理，可发展为慢性疼痛［9］，严重者可影响身体发育和心理成熟［10］。手术后鼓励患儿尽早下床和活动，以及充分苏醒后尽早进食，利于腹部手术术后加速康复［11］。因此，减轻术后疼痛对患儿的康复至关重要。

ERAS 理念的核心是多模式镇痛，而局部神经阻滞是多模式镇痛的主要措施。2001年RAFI［12］首次提出了腹横肌平面阻滞（TAPB），该技术是将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间，阻断前腹壁神经，从而减轻腹部切口和肌肉组织的疼痛，达到有效镇痛的效果。小儿疝气腹壁切口区域的感觉神经主要由T6-L1 感觉神经发出的髂腹下/髂腹股沟神经支配，该神经从腹横肌穿出进入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层内［13］。小儿的神经细胞、髓鞘和结缔组织的隔膜相比成人更薄，郎飞结的间距更短，神经纤维更细［14］，因此穿刺操作过程中出现损伤的概率更高。随着超声可视化技术的发展，麻醉的安全性和有效性得到提升，TAPB 在小儿中的应用也逐渐增多［15］。

手术应激刺激主要兴奋机体的交感神经，释放皮质醇，引起血压、血糖升高以及心率加快，所以本研究选择MAP、HR、皮质醇、血糖作为评估术后应激指标。较对照组相比，TAPB 组气腹后及拔除喉罩后皮质醇和血糖升高的幅度明显下降，说明TAPB 可降低手术刺激对患儿产生的氧化应激反应；拔除喉罩后TAPB 组HR、MAP 较对照组也出现明显降低，说明TAPB 可以下调手术及疼痛刺激，降低患儿术后疼痛不适，与ALTIPRMAK 等［16］的研究结果一致。气腹后生命征无明显差别，考虑与全身麻醉药物的镇痛镇静作用有关。本研究结果中，TAPB 组术后12 h 内各时间点FLACC 疼痛评分均明显下降，术后首次布洛芬的补救时间明显提前，布洛芬的累计使用剂量和使用次数均明显降低，均表明TAPB 确实可以为小儿腹腔镜腹股沟疝气修补手术提供有效的镇痛效果，减少术后镇痛药物的使用。较对照组而言，TAPB 组术后首次饮水时间和住院时间明显提前，而术后12 h 内各时间自主坐起和下地的例数也明显增加，说明TAPB 不仅可以有效镇痛，还能积极促进术后胃肠道的恢复，加快患儿自主活动，缩短住院时间，推进患儿术后快速康复。术后躁动有很多原因，但疼痛是重要的诱因之一［17］，本研究TAPB 组的躁动明显减少，而恶心、呕吐的发生无明显增加，考虑是与TAPB 有效地减轻腹腔镜手术后的切口疼痛，降低应激状态，改善免疫功能有关［18］。

在区域神经阻滞中，镇痛效果取决于局麻药的种类、浓度和剂量［19］。TAPB 最常使用的局麻药为罗哌卡因和布比卡因。而罗哌卡因心脏毒性相对较小，且低浓度时具有感觉、运动阻滞分离的特点，因此被广泛运用于小儿快速康复手术中［20］。目前临床上，小儿应用的局麻药安全浓度是0.2%和0.25%（1 mg/kg）［21］。一项应用0.25%和0.5%罗哌卡因TAPB 对小儿开腹阑尾炎术后的研究显示，镇痛强度无明显差别，而镇痛时效从术后4 h 延长至术后18 h［22］。但也有部分研究发现［23］，高浓度大容量的罗哌卡因行TAPB 时，局麻药在扩散过程中可能会阻滞部分股神经，从而导致下肢麻木和腹胀便秘的症状。所以本研究选择低浓度0.25%罗哌卡因和小容量0.5 mg/kg，未出现相应的并发症。

本研究的不足之处，超声引导TAPB 操作过程中30 例患儿均无明显穿刺并发症，并不能代表TAPB 是绝对安全的，今后可通过扩大样本量的方式对并发症进行更深入的研究。另外，本研究使用的是0.25%罗哌卡因0.5 mg/kg 侧路入TAPB 技术对小儿腹腔镜疝气修补手术后疼痛和早期康复的影响，未做不同浓度、剂量和不同入路的研究，这些将是未来进一步研究的方向。

综上所述，基于ERAS 理念下超声引导TAPB在小儿腹腔镜疝气手术的应用是可行且有效的，可增强术后镇痛效果，降低全身应激反应，促进患儿术后早期活动和进食，加速术后康复。