延迟腹腔镜胆囊切除术对老年结石性胆囊炎患者围术期指标及预后生存质量的影响

张德龙，孙昱慧，薛金晶

（1.沈阳市第六人民医院外四科，辽宁 沈阳 110000；2.北部战区总医院和平院区产二科，辽宁 沈阳 110000）

急性结石性胆囊炎（ACC）严重情况下可导致坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、腹腔感染等并发症，甚至危及患者生命[1，2]。现阶段，腹腔镜胆囊切除术（LC）是ACC 首选治疗方案，但手术时机选择尚存在争议[3]。依据手术时机不同，LC 可分为早期腹腔镜胆囊切除术（ELC）与延迟腹腔镜胆囊切除术（DLC），前者为发病72 h 内进行手术，后者为发病72 h 后进行手术。传统观点认为，ACC 发病72 h 内行手术切除效果最佳[4-6]。但ACC 多为老年患者，其麻醉及手术耐受性较差，早期手术风险大[7]。因此，降低老年ACC患者的麻醉及手术风险是保证LC 治疗安全的重要前提。通过辅助方案缓解其炎性症状，降低其麻醉风险后行延迟手术治疗可获得最大收益[8]。目前，ELC与DLC 的选择尚未有定论，本研究选取60 例老年ACC 患者为研究对象，探究DLC 对老年ACC 患者围术期指标及预后生存质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月-2019 年3 月沈阳市第六人民医院普外科和北部战区总医院收治的60 例老年ACC 患者，依据治疗方案不同分为组。对照组为ELC 治疗（n=30），男18 例，女12 例；年龄60～82 岁，平均年龄（67.83±3.69）岁。观察组为DLC治疗（n=30），男19 例，女11 例；年龄60～84 岁，平均年龄（67.76±3.70）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属均知情且自愿参加。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经实验室检查及磁共振成像检查确诊为ACC；②符合腹腔镜胆囊切除术治疗指征；③无手术及麻醉禁忌。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②肝、肾功能异常者；③伴有急性胰腺炎、胆总管结石及Mirizzi 综合症的患者；④存在上腹部手术史患者。

1.3 方法 对照组为ELC 方案。患者取头高脚低仰卧位，行气管插管全身麻醉，于脐下做弧形切口（1 cm），常规建立气腹（压力：10～12 mmHg），随后置入腹腔镜；在腹腔镜视野监视下于剑突及右侧肋缘下做切口，将腹腔镜器械以四孔法置入腹腔。探查完毕后对粘连的组织及胆囊进行分离，胆囊张力大者需先行减压操作，随后将胆总管及胆囊管进行钝性分离，夹闭胆囊动脉与胆囊管，随后将其切断，并切除病变的胆囊，止血、冲洗后，留置引流管，依次缝合伤口。观察组为DLC 方案。先于局麻下行经皮胆囊造瘘术对淤积胆汁进行引流，该手术选择前外侧经肝途径，于超声引导下采用穿刺针从胆囊1/3 附着处进入胆囊腔内，行导管引流，以缓解胆囊高压。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后引流时间、中转开腹率、术后并发症发生率（切口感染、肺炎、心力衰竭、腹腔感染、胆管损伤）、WBC、CRP、NEU%、预后生存质量及病死率（术后6 个月）。预后生存质量：采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）[9]评定，满分100 分，优：WHOQOL-100 分数≥70 分；良：50 分≤WHOQOL-100 分数＜70 分；可：30 分≤WHOQOL-100 分数＜50 分；差：WHOQOL-100 分数＜30 分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标比较 观察组手术时间、术后引流时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（n=30，±s）

表1 两组围术期指标比较（n=30，±s）

2.2 中转开腹率及并发症发生率比较 观察组中转开腹率及并发症发生率小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组中转开腹率及术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 NEU%、CRP、WBC 比较 两组治疗后NEU%、CRP、WBC 均低于术前（P＜0.05），但组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组NEU%、CRP、WBC 指标比较（±s）

表3 两组NEU%、CRP、WBC 指标比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.4 优良率及病死率比较 两组预后优良率、病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组预后生存质量及病死率比较[n（%）]

3 讨论

老年人是ACC 高发群体，LC 为其首选治疗方案，但关于该手术时机的选择尚无统一定论，ELC与DLC 的应用也存在一定争议[10]。目前多数研究均支持ACC 患者行ELC 治疗。2018 东京指南建议[11]，急性胆囊炎患者起病时间在72 h 内行LC 治疗，疗效确切。但老年患者多合并高血压、冠心病等基础疾病，其机体功能衰退，抵抗力低下，对全身麻醉的耐受性普遍较差，易导致手术风险的上升，增加中转开腹及术后并发症的发生概率[12，13]。基于此，先于局部麻醉下开展胆汁引流等治疗方案，以降低胆内压力，减轻炎症反应，解除梗阻的同时，为LC 方案的实施提供良好的手术条件；在此基础上行DLC 治疗，可有效提高手术的安全性，降低老年患者的中转开腹及术后并发症风险[14，15]。

本研究中观察组手术时间、术后引流时间均短于对照组，且术中出血量少于对照组（P＜0.05），提示DLC 方案可缩短患者的手术时间及术后引流时间，同时减少手术出血量，这与郭贻龙等[16]研究一致。分析原因，起病72 h 内患者胆囊周围炎症通常较重，且胆囊表面充血明显，易引起术中出血[17]；而延迟方案可先行减压治疗，有利于控制感染，缓解病情，其手术条件更为充分，因而开展更为顺利，大大缩短了患者的手术及术后引流时间，且手术出血量也相对较少[18]。观察组的中转开腹率及术后并发症发生率均小于对照组（P＜0.05），表明DLC 方案可降低患者的中转开腹及手术并发症风险，具有更高的安全性。延迟方案可通过术前减压降低其麻醉及手术风险，改善老年患者的自身手术条件，为手术方案的顺利开展提供良好基础，以保证其临床安全[19]。NEU%、CRP 及WBC 均是ACC 常用检测指标，其水平越高代表机体炎症反应越严重。术后两组NEU%、CRP、WBC 指标均有下降（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明DLC 均可有效降低患者的体内炎性反应，其效果与ELC 相仿。此外，两组预后优良率、病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示DLC 与ELC 方案的预后效果相当，该方案对于老年患者病死率无明显改善，可能与本次纳入病例基数较少、术后观察时间较短等因素有关，尚需临床的进一步探究与证实。

综上所述，DLC 治疗老年ACC 患者效果确切，可有效改善患者的围术期指标，降低中转开腹及术后并发症风险，提升手术安全，其手术效果及患者预后均与ELC 方案相仿。