游离腹壁下动静脉穿支皮瓣在乳腺癌术后一期乳房重建中的应用

林建华，吴千富，温济斌，李兰新，刘雪莹

（桂平市人民医院普通外科1，医院感染管理科2，广西 桂平 537200）

乳腺癌（breast cancer）是女性最为常见的恶性肿瘤疾病，其发病率常年居高不下，确诊后多以手术治疗为主。乳腺癌改良根治术则是当前乳腺癌外科治疗的标准术式，可通过切除病灶控制病情进展，对患者预后生存具有重要意义[1]。但术后乳房缺失对女性外观形象造成了较大影响，易引起心理、家庭关系及社会功能的综合性负面反应，不利于女性术后生存质量的改善。基于此，术后一期乳房重建现已成为乳腺癌手术治疗的重要部分，以自体组织重建方案最为常用，包括背阔肌肌皮瓣（LDMF）乳房重建、横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建与腹壁下动静脉穿支皮瓣（DIEP）乳房重建[2]。其中，LDMF 重建以背阔肌为供区，可提供的组织量较为有限，具有较大局限性[3]；而TRAM 与DIEP 均以腹直肌为供区，其皮瓣组织量大，应用率相对较高。但TRAM重建手术创伤较大，易造成腹部局部肌肉缺损，伴有一定的腹壁疝风险[4]。DIEP 重建仅需切除供区的皮肤与脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保证了腹直肌及其前鞘的完整性，避免了腹壁薄弱及腹壁疝的发生，且创伤小、重建效果好、术后恢复快，是当前乳房重建的理想方案[5]。本研究结合2020 年7 月-2021 年7 月于桂平市人民医院完成乳腺癌改良根治术的80 例乳腺浸润性导管癌患者临床资料，观察DIEP 在乳腺癌术后一期乳房重建中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月-2021 年7 月于桂平市人民医院完成乳腺癌改良根治术的80 例乳腺浸润性导管癌患者，均为女性，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各40 例。对照组年龄36～58岁，平均年龄（48.65±4.52）岁；TNM 分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21 例，ⅢA 期6 例；术后均为单侧乳房缺失，左侧22 例，右侧18 例；观察组年龄38～59 岁，平均年龄（48.73±4.60）岁；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期22 例，ⅢA 期7 例；术后均为单侧乳房缺失，左侧21 例，右侧19 例。两组年龄、TNM 分期、乳房缺失部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均自愿且参加，并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经病理学检查确诊为乳腺浸润性导管癌；②符合乳腺癌改良根治术治疗指征；③有乳房重建需求，且超声探测显示腹壁下动脉穿支粗大，血管流通性好，具备相应重建条件；④术前经影像学检查未见明确转移灶。

1.2.2 排除标准 ①手术禁忌证者；②合并其他恶性肿瘤者；③已出现远处转移者；④患侧乳房有既往手术史；⑤皮肤愈合能力存在一定障碍的患者。

1.3 方法 患者取仰卧位，采用气管插管进行全身麻醉，患侧上肢外展与躯干呈90°，于乳腔镜下保留乳头、乳晕将腺体切除，尽量保留乳房皮瓣，且切除范围在乳腺癌根治行切除术的标准内，根据前哨淋巴结的术中快速冰冻病理报告给予腋窝淋巴清扫，并进行一期乳房重建，重建方案如下：

1.3.1 对照组 行TRAM 乳房重建术，以腹直肌内腹壁上、下血管交通网为蒂，于下腹部深筋膜及肌膜层次间游离皮瓣，随后将对侧腹直肌从其前鞘表面中分离，并于蒂部同侧分离其腹直肌外侧皮肤，显露其血管穿支，确定腹壁下动静脉的完整性与通畅性后，经胸部正中胸腹部隧道将皮瓣翻转至患侧乳腺组织缺损处覆盖。

1.3.2 观察组 采用DIEP 乳房重建术，以腹壁下血管为蒂，计算重建乳房体积。将其切开范围进行标记，随后切开皮肤及皮下脂肪层直至腹壁肌肉前鞘，于肌膜前方由外侧向中线分离，找到供应皮瓣血运的主要穿支血管后（每侧1～2 支），剪开其周边腹直肌前鞘，沿肌纤维走向顿性分离腹直肌，探查腹壁下动、静脉主干，取足够长血管蒂，完全游离出DIEP 皮瓣，并将小血管分支进行结扎，保留腹壁脐部，缝合腹直肌前鞘后，拉拢缝合供区切口，留置负压引流。同时将移出的DIEP 皮瓣血管蒂与胸背血管相吻合，将皮瓣去真皮、塑形后，缝于胸部受区。

1.4 观察指标 比较两组围术期指标（术中出血量、术后24h 引流量、术后疼痛度、住院时间）、重建乳房的皮瓣成活率、供区的腹壁疝发生率、术后并发症（深静脉血栓、肺炎、呼吸窘迫等）、外形满意度、躯体活动舒适度、心理满意度、社会适应能力。①术后疼痛度：采用疼痛视觉评分（VAS）评定，0～10 分，分数越高疼痛程度越高；②外形满意度：采用乳腺癌患者报告结局量表（BREAST-Q）[6]中患者满意度模块进行评定，分值0～100 分，分数越高外形满意度越高；③躯体活动舒适度：采用Kolcaba 的舒适状况量表（GCQ）[7]进行评定，共28 个条目，分值30～120 分，分数越高舒适度越高；④心理满意度：采用bradburn 的情感量表[8]进行评定，包括正性情感、负性情感、情感平衡，得分1～9 分，分数越高心理满意度越高；⑤社会适应能力：采用社会功能量表（SFRS）[9]进行评定，分值0～7 分，分数越高社会适应能力越差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后24 h 引流量、术后疼痛度均小于对照组，且住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

2.2 两组皮瓣成活率、腹壁疝及术后并发症情况比较两组皮瓣成活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组腹壁疝及术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组皮瓣成活率、腹壁疝发生率及术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组外形满意度及躯体活动舒适度比较 观察组BREAST-Q 评分及GCQ 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组BREAST-Q、GCQ 评分比较（±s，分）

表3 两组BREAST-Q、GCQ 评分比较（±s，分）

2.4 两组心理满意度及社会适应能力比较 观察组情感量表评分高于对照组，SFRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组心理满意度及社会适应能力比较（±s，分）

表4 两组心理满意度及社会适应能力比较（±s，分）

3 讨论

自体组织重建是当前乳房重建的首选方式，可避免假体置入引起的并发症风险，且重建乳房形态自然、富有弹性，美学效果持久，其中以TRAM 重建及DIEP 重建最为常见[10]。二者均以腹部为皮瓣供区，其中TRAM 重建是以腹直肌内腹壁上、下血管交通网为蒂，其皮瓣供应量大，脂肪组织丰富，可改善重建乳房的萎缩情况，效果显著[11]。但该方案需切开腹直肌前鞘，导致一侧腹直肌损失，术后可造成下腹部膨出、腹壁薄弱及腹壁疝等问题，且腹壁与脐形态不对称，患者术后需严格的卧床休息，不适用于腹部存在纵形切口及有生育需求的患者[12，13]。同时，TRAM 皮瓣的血运通常不足以支持整个皮瓣组，存在一定的皮瓣坏死概率。DIEP 重建则是以腹壁下血管为蒂，该方案可将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌中游离出来，以女性下腹部为供瓣区，其皮瓣组织量大、血供好，可为乳房再造提供大体积软组织材料，乳房重建效果好，有利于再造乳房美观度的改善，且减少了腹壁脂肪，对患者具有一定减肥作用[14，15]。此外，相较于TRAM 等重建方案，DIEP重建不会导致腹壁深层结构损坏，大大降低了术后并发症的发生风险，且DIEP 皮瓣不携带肌肉组织，避免了术后的皮瓣萎缩问题，再造乳房形态更为稳定，有利于术后恢复[16]。

本研究结果显示，两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术后24 h 引流量、术后疼痛度均小于对照组，且住院时间短于对照组（P＜0.05），提示DIEP 重建方案引流量少、疼痛小、术后恢复快，相较于TRAM 重建手术具有更高的应用优势。两组皮瓣成活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组腹壁疝及术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明DIEP 重建可保证手术的皮瓣成活率，同时降低供区腹壁疝及术后并发症的发生风险。分析认为游离DIEP 皮瓣手术创伤更小，其腹部解剖较为浅表，因此腹壁疝及并发症风险相对较低，与既往研究一致[17]。此外，皮瓣组织血运较为丰富，重建时可与胸背部血管相吻合，有效避免了皮瓣灌注不足等问题，保证了皮瓣的成活率[18，19]。在外形及舒适度方面，观察组BREAST-Q 评分及GCQ 评分均高于对照组（P＜0.05），提示DIEP 重建乳房外形更佳，且躯体舒适度更为理想。分析原因为DIEP 重建可将穿支血管从腹直肌中分离，其血管蒂更长，更有利于乳房塑形，重建效果好，而术后疼痛的减轻则是改善患者躯体舒适度的主要原因[20-22]。在心理及社会适应性方面，观察组情感量表评分高于对照组，SFRS 评分低于对照组（P＜0.05），表明DIEP 重建可提高患者的心理满意度，增强其社会适应性，可能与其重建后外形的改善存在直接相关，与吕春柳等[23]研究一致。

综上所述，相较于传统乳房重建，DIEP 重建手术疼痛小、术后恢复快，可在保证皮瓣成活率的基础上，降低腹壁疝及术后并发症的发生风险，改善患者的躯体活动舒适度，同时提升其满意度及社会适应性，在乳腺癌术后乳房重建中具有较高的可行性。