后外侧入路及后侧钢板固定腓骨在旋后外旋型踝关节骨折治疗中的应用价值

王巨鹏

（天津市西青医院骨二科，天津 300380）

旋后外旋型踝关节骨折（supination-external rotation fracture）是常见关节内骨折疾病，若未及时治疗，可导致距骨后外侧半脱位，引发严重踝功能障碍，对患者日常生活造成了严重影响[1，2]。现阶段，切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）是治疗旋后外旋型踝关节骨折的主要方式，该术式可有效复位解剖结构，重建踝关节功能，治愈效果理想[3]。既往多采用外侧入路外侧腓骨钢板内固定治疗方案，但研究发现[4，5]，该方案多伴有稳定性不足、切口张力及内固定强度差等问题。而后外侧入路及后侧腓骨钢板内固定方案可有效弥补以上弊端，保证固定强度，加快患者的术后功能恢复[6，7]。现本研究结合2019 年5 月-2021 年5 月天津市西青医院骨二科收治的128 例旋后外旋型踝关节骨折患者，观察后外侧入路及后侧钢板固定腓骨在旋后外旋型踝关节骨折治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2021 年5 月天津市西青医院骨二科收治的128 例旋后外旋型踝关节骨折患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各64 例。对照组男53 例，女11 例；年龄20～58 岁，平均年龄（43.76±12.50）岁；Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度48 例，旋后外旋Ⅳ度16 例；受伤部位：左侧31 例，右侧33 例；致伤原因：扭伤31 例，坠落伤16 例，交通伤17 例。观察组男51 例，女13 例；年龄21～57 岁，平均年龄（43.64±12.42）岁；Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度49 例，旋后外旋Ⅳ度15 例；受伤部位：左侧32 例，右侧32 例；致伤原因：扭伤33 例，坠落伤16 例，交通伤15 例。两组性别、年龄、Lauge-Hansen 分型、受伤部位、致伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情且自愿参加。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床及影像学检查确诊为旋后外旋型踝关节骨折；②均为单侧新鲜闭合性骨折；③符合切开复位内固定术治疗指征。排除标准：①合并骨关节炎及其他部位骨折的患者；②手术禁忌证者；③凝血功能障碍及恶性肿瘤者；④妊娠及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用外侧入路外侧腓骨钢板内固定治疗，患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，取腓骨外侧做切口入路，依次切开皮肤、分离皮下组织、筋膜，暴露外踝骨折断端后，适当清理，于直视下进行牵引复位，依次复位后踝、外踝、内踝，将后踝由前外往后外方向复位，并以螺钉固定。完成解剖复位后，于腓骨外侧用锁定钢板固定外踝骨折，完毕后于C 型臂X 线机透视下确定复位效果，确认无误后，常规止血、冲洗，逐层缝合。

1.3.2 观察组 采用后外侧入路后侧腓骨钢板内固定治疗，患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉，于跟腱后外侧缘做纵行切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，并依次分离皮下、腓骨肌腱与长屈肌，向内侧牵拉腓骨长屈肌腱，充分暴露外踝骨折段，于直视下牵引复位，方式同上。外踝骨折解剖复位后，于腓骨后侧采用锁定钢板固定外踝骨折，完毕后于C 型臂X 线机透视下确定复位效果，确认无误后，常规止血、冲洗，逐层缝合。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间、术后并发症（切口感染、皮肤坏死、腓骨肌肌腱炎、钢板移位）、踝关节功能[踝关节评分（Kofoed）、美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝-后足功能评分]、踝关节功能恢复效果（术后6 个月）。骨性愈合：无局部压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动，可连续行走3 min，骨折不变形。Kofoed 评分[8]：包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活动度（20 分）3 项，共100 分，分值越高表示踝关节功能越好。AOFAS评分：包括疼痛、功能、自主活动、地面步行及步态等，共100 分，分值越高表示踝关节功能恢复越好。踝关节功能恢复效果：①优：AOFAS 评分90～100分；②良：AOFAS 评分75～89 分；③可：AOFAS 评分50～74 分；④差：AOFAS 评分＜50 分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间比较 观察组手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间比较（±s）

表1 两组手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间比较（±s）

2.2 两组术后并发症比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症比较[n（%）]

2.3 两组踝关节功能比较 两组术后3 个月Kofoed、AOFAS 评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Kofoed、AOFAS 评分比较（±s，分）

表3 两组Kofoed、AOFAS 评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.4 两组踝关节功能恢复效果比较 观察组术后6个月踝关节恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组踝关节功能恢复效果比较[n（%）]

3 讨论

旋后外旋型踝关节骨折是踝关节损伤常见类型，多由外旋暴力所致，其治疗要求准确复位、有效固定，以保证关节功能的快速恢复，否则将导致关节接触应力的改变，引发创伤性关节炎等不良后果[9，10]。目前，临床多以切开复位内固定术作为旋后外旋型踝关节骨折的主要治疗方式。传统外侧入路及外侧腓骨钢板内固定方案可通过胫骨远端后外侧骨折及后踝的暴露，显露骨折部位，进而完成修复与固定操作[11]。但外踝部骨质为松质骨，其强度较弱，螺钉把持力差，可影响内固定钢板的牢固性，引起踝关节稳定性下降，其易导致内固定材料穿出，损伤外踝关节面[12]。同时，踝关节外侧皮肤及皮下组织较少，固定钢板的置入易造成切口处张力增大，影响切口愈合，且伴有一定的感染风险[13]。而后外侧入路及后侧腓骨钢板固定方案则具有更高的应用优势，其切口在腓骨后缘，可通过肌间隙显露后踝，有利于复位及固定等操作，简便快捷，且大大减少了手术对关节内组织的损伤[14，15]。同时，钢板放置于腓骨后方可起到良好的支撑作用，且该处位于骨折的张力侧，有效避免了骨折的后移风险，符合防滑接骨板的原理，其固定效果更为理想[16]。

本研究结果显示，观察组手术时间、切口愈合时间、骨性愈合时间均短于对照组（P＜0.05），提示后外侧入路及后侧腓骨钢板内固定方案可缩短手术时间，加快患者的切口及骨折愈合速度，这与季磊等[17]研究结果一致。分析认为腓骨后侧较外侧更为平坦，有利于钢板的放置与固定，操作简单快捷，因而手术时间相对较短。同时，踝后侧软组织覆盖良好，血供丰富，切口更易愈合[18]，且后侧固定可保证螺钉完全穿过皮质骨，其固定效果更佳，可缩短患者开始锻炼的时间[19]，因而术后愈合更快。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明后外侧入路及后侧腓骨钢板内固定方案的术后并发症较少，安全性高。究其原因为钢板置于腓骨后方，其表面有长短肌腱的覆盖保护，可防止内固定材料穿出，减少感染的发生风险[20，21]。同时，腓骨后方与钢板契合更好，可避免骨折端后移等情况，总体并发症发生率低。但本研究发现观察组术后存在一定的腓骨肌肌腱炎情况，分析认为后侧腓骨钢板内固定虽避免了螺钉对关节面的损伤，但增加了螺钉的把持力，因而容易引发腓骨肌肌腱炎的出现[22]。观察组术后3 个月Kofoed、AOFAS 评分高于对照组，且观察组术后6 个月踝关节恢复优良率高于对照组（P＜0.05），提示后外侧入路及后侧腓骨钢板固定方案更有利于患者踝关节功能的恢复，与潘艳华[23]的研究相似。可能与后侧入路及钢板后侧固定方案具有更高的固定强度，可承受早期功能锻炼，有利于术后锻炼的早期进行有关，因而功能恢复更优。

综上所述，后外侧入路及后侧腓骨钢板固定治疗旋后外旋型踝关节骨折，可缩短其手术时间，加快愈合速度，且术后并发症少，有利于患者踝关节功能的进一步恢复。