基于真实世界HIS 数据分析冠心病患者的临床特征及用药规律

高毅超，王泓午

（1.天津市南开区中医医院中医科，天津 300193；2.天津中医药大学健康科学与工程学院，天津 301617）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）简称冠心病，是常见的心血管疾病。近年来，其发病年龄呈现年轻化趋势，并且发病率逐年递增，成为我国城市居民的第2 位死因。截至2016 年，我国心血管疾病患病人数约2.9 亿，推算冠心病患者约1100 万人[1-3]。鉴于当前形势，做好冠心病的防治工作迫在眉睫，尤其需要以基层医院为主体，加强诱发冠心病的慢性疾病管理，以减缓冠心病的发病。医院信息系统（hospital information system，HIS）指运用现代网络通信技术对医院物流、人流、财流产生的数据进行采集、存储、分析、传输以及汇总，能够为医院日常运转提供信息保障[4]。HIS 中的电子病历数据样本量庞大，采集信息真实，维度丰富且结构完整，是真实世界研究（real world study，RWS）的重要数据来源，为研究疾病的临床特征，治疗的用药规律等提供基础和依托。真实世界研究起源于实用性临床试验，是运用流行病学、生物统计学、循证医学、药物经济学等多学科方法技术，整合多种数据资源而开展的[5]。真实世界研究首次由Kaplan NM[6]于1993 年提出，近几年在临床上应用发展迅速。真实世界研究是根据患者病情和意愿非随机选择治疗措施的，并且注重有意义的结局及治疗的长期评价。由于中医学对疾病的辨证论治需要随患者的病情变化进行调整，其数据更为复杂和多样，因此在显示出显著治疗效果之前，真实世界研究更为契合中医学特点，可以用于探究发病机制、治疗效果等[7，8]。本研究基于HIS 数据分析我院冠心病患者的临床特征及用药规律，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择2018 年1 月1 日-2020 年12 月31 日于天津市南开区中医医院病区住院患者的医疗电子数据信息，主要包括：患者一般信息（性别、年龄、职业等），诊断信息（西医诊断、中医诊断及辨证分型），化验检查及医嘱信息等。纳入标准：①记录的第一诊断为“冠心病”或“冠状动脉粥样硬化性心脏病”患者的医疗电子数据信息；②患者的医疗电子数据信息完整。排除标准：患者因存在某些社会因素而持续住院者。获取HIS 使用权限后，对我院2018-2020 年住院患者的医疗电子数据信息进行汇总，经过筛选，共纳入1069 例患者。

1.2 数据规范化

1.2.1 职业分类的规范化 按照《中华人民共和国职业分类大典》将职业归为8 个大类，即：各类专业、技术人员，国家机关、党群组织、企事业单位的负责人，办事人员和有关人员，商业工作人员，服务性工作人员，农林牧渔劳动者，生产工作、运输工作和部分体力劳动者，不便分类的其他劳动者。

1.2.2 症状名称的规范化 主要参考《中医症状鉴别诊断学》和《中医诊断学》等工具书，在准确保留原意的基础上进行相应的规范和整理。具体方法：①将意思相近的症状名词进行合并，如“喘息”“喘促”“喘逆”“呼吸短促”等统一归纳为“气喘”；②把包含两个症状的复合症状进行分解，如将“腰膝酸软”分为“腰痠”和“腰膝无力”。

1.2.3 西医诊断名称及辨证分型名称的规范化 西医诊断名称参照国际疾病分类标准编码ICD-10，对疾病名称进行规范整理。辨证分型名称主要参考《证素辨证学》和《中医证候鉴别诊断学》等工具书，对证型的名称进行统一和规范。具体方法：①病位在心，只有单一致病因素的证型，如心血虚证，痰阻心脉证等；②病位在心，合并两种致病因素的证型，如心气阴两虚证；③病位在心，同时还有另外一脏相关的证型，如：心肾阳虚证、心脾气血虚证等。

1.2.4 药物名称的规范化 无论何种厂家、何种剂型，将主要化学成分或组方成分一致的西成药均归纳为一种药物。如“单硝酸异山梨酯片”“单硝酸异山梨酯注射液”统一为“单硝酸异山梨酯”。

1.3 质量控制 使用EpiData 3.1 数据库双人双录入，录入人员均获得硕士及以上学历，录入完毕后由专人负责检查与校验。

1.4 统计学方法 使用SPSS Statistics 20.0 对本研究数据进行统计学分析，使用SPSS Modeler14.1 软件，基于Apriori 算法对患者的舌象、脉象、用药等进行关联规则分析。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 性别、年龄分布及构成比 1069 例患者中男415 例，占38.82%；女654 例，占61.18%。年龄33～95 岁，平均年龄70.1 岁。各年龄段中，50～80 岁的患者共计1013 例，占患者总数的94.76%。

2.1.2 职业分布 患者的职业大部分集中在商业工作人员，服务性工作人员及生产工作、运输工作和部分体力劳动者之中，共计758 例，占总数的70.91%，患者职业分布情况见图1。

图1 患者职业分布

2.2 发病节气 超过60 例患者的发病节气共5 个，分别是寒露、霜降、立冬、小雪、大雪，共计335 例，占31.34%，患者发病节气情况见图2。

图2 患者发病节气分布

2.3 症状特征

2.3.1 症状频数分析 1069 例患者共出现12 个症状，总频数为2261 次，其中频数大于10 次的症状包括胸闷、憋气、胸痛、心悸、气喘、短气，见表1。

表1 频数大于10 次的症状分布（n，%）

2.3.2 症状关联分析 使用Apriori 算法进行症状的关联规则分析，将最小规则置信度调整为50%后，经分析共得出以下关联规则，见表2。

表2 症状关联规则表

2.4 患者舌象特征 使用Apriori 算法进行舌质和舌苔之间的关联规则分析，将最小规则置信度调整为50%后，经分析共得出以下关联规则，见表3。

表3 舌象关联规则表

2.5 患者脉象特征 使用Apriori 算法进行脉象的关联规则分析，将最小规则置信度调整为30%后，经分析共得出以下关联规则，见表4。

表4 脉象关联规则表

2.6 证型特征1069 患者共出现14 种证型，总频数为1569 次。其中频数大于100 次的证型包括心血瘀阻证、心气阴两虚证、心肾阳虚证、痰阻心脉证，见表5。

表5 患者证型分布（n，%）

2.7 合并疾病特征 将患者出现的合并疾病按所属系统分类，共出现循环系统疾病、代谢疾病、骨关节疾病、神经系统疾病、消化系统疾病等13 种，总频数为3702 次，见表6。将患者按照年龄和性别分层，分别对合并疾病进行频数分析，取频数最高的前10 位疾病，见表7。

表6 患者合并疾病频数分布（n，%）

表7 合并疾病情况分布（n，%）

2.8 用药规律分析

2.8.1 用药频数分析 在治疗冠心病过程中，患者共用药301 种，其中包括西药208 种，中成药93 种。患者用药的总频数为15215 次，频数排名前10 位的药物见表8。

表8 用药频数分布（n，%）

2.8.2 用药种类频数分析 在选取的1069 例患者的用药记录中，将西药和中成药分别按照药理作用及功效进行分类，频率排名前10 位的药物见表9。

表9 用药种类频数分布（n，%）

2.8.3 药物种类关联分析 对所有药物种类使用Apriori 算法进行关联规则分析，见图3。将最小规则置信度调整为90%后，经分析共得出药物种类的3项关联分析，见表10。

表10 三种药物间的关联规则表

3 讨论

3.1 发病诱因 在选取的1069 例患者中，50～80 岁患者的发病率较高；职业以商业工作人员，服务性工作人员，生产工作、运输工作和部分体力劳动者为主。机体随年龄的增长，或过度操劳，致使精气耗伤。《内经》有云：“精气夺则虚”，“邪之所腠，其气必虚”，因此这些因素导致人体处于容易罹患疾病的状态。二十四节气是中国古代制定的一种用以指导农事的补充历法。中医认为人体阴阳、脉象、气血等具有一定的节律特点，认识到疾病的发生、发展以及变化和节气有密不可分的关系[9]。本研究发现，冠心病发病最多的节气依次为寒露、立冬、大雪、小雪、霜降。二十四节气中，霜降、寒露已是深秋，立冬标志着冬季的开始，故在秋冬交季时，冠心病较易发作。因天气逐渐转凉，气温降低，寒性收引，凝滞心脉，则气血运行不畅，血行瘀滞，发为本病。再者，寒为阴邪，易袭阳气，如素体阳虚，阴寒邪气痹阻胸阳，亦可发病。

3.2 临床特征 冠心病发作时多以胸闷、憋气为主要症状，也有小部分患者以心悸为表现。对症状进行关联规则分析，可知胸闷与心悸、胸闷与憋气关联性较强。冠心病患者胸阳被遏，气虚为本，则有胸闷、憋气的症状[10]。气虚则无力推动、输布津液，致使心阴不足，故而出现心悸。经关联分析患者的舌象发现，舌暗红与苔白关联性最强且出现的概率最大，是冠心病患者最常出现的舌象之一。此外，舌暗红还分别与苔黄、苔白腻、苔薄白、苔黄腻等关联性较强。舌质暗红多提示体内存有瘀血，与不同舌苔相结合，则有不同的临床意义。舌暗红见有黄苔，但舌苔不腻，提示在瘀血阻络的基础上，尚兼有内热之象，或因阴虚而生内热，或为气滞血瘀日久，郁而化火[11]。同时，热邪煎灼阴血成瘀，瘀血内结而化热，使阻滞更加严重[12]。如若出现苔黄腻，则是由于在上述病理变化基础上，或因情志不遂，脾胃受损，体内生湿[13]；或因气血津液代谢异常，邪气致使脏腑功能失常，体内生痰[14]。舌暗红兼有白腻苔，提示患者平素脾虚，痰湿内蕴，津血同源，并可相互转化，津亏可至血液凝滞，痰阻可至血停，血瘀之后，气不得行，则痰湿更盛，故可见于心脉痹阻兼见痰浊内生之证[15]。舌淡红苔白多见于心肾阳虚证，因气为血之帅，血为气之母，心肾阳气不足，则无力推动血液行于脉中，舌为心之苗窍，故可见淡红之象[16]。舌红少苔多为气阴两虚证的舌象表现，多为素体本虚，或患病日久，耗气伤津加重之故[17]。

在脉象的关联分析结果中，沉脉与细脉的关联性较强且出现的概率较大，是最为常见的脉象，此为阳气虚衰所致。弦脉与滑脉的关联性较强，因瘀血、痰饮阻滞气机，脉气不利，则见脉弦滑，文献研究亦发现冠心病痰瘀互结证患者的脉象以脉滑、脉弦、脉弦滑等为多见。脉细弱多提示气血不足之证，脉沉涩是内有气滞、瘀血等实邪的脉象表现。

本研究显示，心血瘀阻证、心气阴两虚证、心肾阳虚证和痰阻心脉证共计出现1536 次，是常见的主要证型。素体正气已虚，阳气不足，可使血运失常，瘀滞不行，痹阻心脉，不通则痛。邪郁于里，气血内困，则脉沉有力。血行不畅，故脉气往来艰涩。气虚血运无力，生化乏源，无以濡养心脉，则亦至心阴不足，心神失养，可见心悸怔忡，失眠多梦等。阴虚则热，热伤津液，可见舌红少苔。心肾阳虚，鼓动无力，阴寒痰饮乘于阳位，阻遏胸阳，发为胸痹。阳气虚衰，阴寒内盛，气血运行不利，则见舌淡白苔白。正虚体弱，脉气无力，则脉沉无力。气不足则无力推动血液运行，营血虚则不能充盈脉道，则脉细。脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，或内伤气郁，久致生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹。痰浊内生，阻遏心脉，则见舌暗红苔白腻。本病之病性要素与寒凝、气滞、瘀血、痰浊等有关，基本病位在心，与胸痹心痛病等基本辨证规律相吻合[18]。通过对症状、舌象、脉象的分析，从中医学理论角度反映了冠心病患者的临床特征，同时诠释了本病的病因病机，解释了疾病产生发展过程，显示出中医学辨证论治的特点和优势。

3.3 患者用药情况分析 本研究1069 例患者治疗过程中所涉及药物共计301 种，分为西药208 种和中成药93 种。患者总用药频数为15 215 次，左卡尼汀注射液、单硝酸异山梨酯、硫酸氢氯吡格雷片使用频率排名前3 位。左卡尼汀注射液的主要功能是促进脂类代谢。它是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，脑、肾等许多组织器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。对于各种组织缺血缺氧，左卡尼汀通过增加能量产生而提高组织器官的供能。单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物，可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。氯吡格雷选择性抑制二磷酸腺苷与它的血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的糖蛋白GPⅢb/Ⅲa 复合物的活化，因此抑制血小板聚集。同时，氯吡格雷经CYP2C19、CYP3A4 等多种CYP450 同工酶代谢为活性产物后发挥抗血小板作用，抑制血小板聚集[19]。

本研究301 种药物中，西药按照药理作用分类，中成药按照功效进行分类。其中，最常应用的西药类别有抗心绞痛药、营养类药、抗凝血药、抗高血压药、利尿剂、调血脂药等。中成药中则以活血化瘀类药物为最多见。冠心病的治疗过程中，药物与药物联合使用是治疗的关键。本研究显示，治疗冠心病常用的两种西药的组合包括抗心绞痛药+营养类药、抗心绞痛药+抗凝血药、抗心绞痛药+调血脂药、抗心绞痛药+抗高血压药和抗凝血药+调血脂药；常用的西药与中成药的组合是抗心绞痛药+活血化瘀类药和抗凝血药+活血化瘀类药。常用的三种药物组合是抗心绞痛药+抗凝血药+活血化瘀类药，抗心绞痛药+抗凝血药+营养类药，抗心绞痛药+调血脂药+抗凝血药，抗心绞痛药+调血脂药+活血化瘀类药和抗心绞痛药+调血脂药+营养类药。针对冠心病不同类型，确定不同的治疗原则。稳定型心绞痛应改善心绞痛症状，降低心肌梗死和死亡风险。不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死需要稳定斑块、治疗残余心肌缺血和并发症，进行长期二级预防。如若出现心肌梗死，则挽救濒死心肌细胞，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。上述治疗冠心病主要用药，联合用药组合基本上遵从临床指南的推荐[20]，也体现了冠心病患者的用药特点及规律。

本研究不足之处：本研究尚存在样本量偏小的问题，并且仅表现出一家医院冠心病患者的情况，很难避免治疗用药等方面的局限性。期待可以有与其他医院合作的机会，能够从更为全面、广泛的角度对冠心病的临床特征、用药规律等进行研究。

总之，真实世界研究中，冠心病患者的症状、舌象、脉象可以反映出其临床特征，体现了中医学辨证论治的特点和优势。中西医结合治疗用药具有一定的规律性，并且与相关诊疗指南内容相一致。