腹腔镜下改良结肠肛管吻合术治疗超低位直肠癌的临床疗效

韩晓伟，李国利，张素云，刘书成，套格苏

（赤峰市医院肛肠外科，内蒙古 赤峰 024000）

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，是指距齿状线5 cm以内的直肠恶性肿瘤，手术是目前治疗的主要方式之一[1]。既往临床中，腹、会阴联合切除术（Miles术）被认为是标准手术方式。随着临床对直肠癌病灶研究的深入，手术器械尤其是吻合器的升级，使诸多原来需要结肠造口的直肠癌患者，避免了人造肛门的痛苦[2]。随着近年来腹腔镜技术不断发展，保肛手术预后疗效明显提升，不断有患者选择保肛手术，其中结肠肛管吻合术（Parks术）已经在临床获得一定认可[3-4]。本研究通过观察腹腔镜下改良Parks术治疗超低位直肠癌的临床疗效，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2021年1月赤峰市医院收治的80例超低位直肠癌患者为研究对象，进行回顾性分析，根据不同术式分为Parks术组（36例）、Dixon术组（23例）和Miles术组（21例）。Parks术组患者中男性19例，女性17例；年龄45～68岁，平均年龄（56.87±5.05）岁；肿瘤距离肛门1.8～3.8 cm，平均距离（2.67±0.21）cm。Dixon术组患者中男性12例，女性11例；年龄45～69岁，平均年龄（56.23±5.01）岁；肿瘤距离肛门1.8～3.8 cm，平均距离（2.62±0.24）cm。Miles术组患者中男性11例，女性10例；年龄45～67岁，平均年龄（56.65±5.43）岁；肿瘤距离肛门1.8～3.8 cm，平均距离（2.67±0.22）cm。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经赤峰市医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均符合《外科学》[5]中超低位直肠癌的诊断标准；②CT或MRI检查直肠肿瘤与周围组织无广泛浸润且未侵犯浆膜；③未出现远处转移。排除标准：①中转开腹手术；②存在既往腹部手术史，肠粘连严重；③合并肠梗阻。

1.2 手术方法 Parks术组行Parks术：气管插管全身麻醉后，取改良截石位，右侧截石位近乎放平，对患者进行头垫保护。完成气腹后，确定一次性无菌腹腔镜穿刺器（Trocar）位置，与右髂前上棘内两横指稍偏下及脐上，各置入1枚12 mm的Trocar（江苏弘爱医疗科技有限公司，苏械注准20192021591，型号：A-5），在左髂前上棘内两横指稍偏上脐平左右腹直肌外缘位置，置入5 mm Trocar 3枚。探查结束进行手术，找到肠系膜下动脉，在肠系膜下神经丛平面结扎切断，高位结扎切断肠系膜下静脉。顺骶前间隙行隧道式分离，直肠骶骨韧带切断，侧方、前壁均分离到直肠系膜末端，完成直肠癌全系膜切除，做弧形切开肛提肌，进入括约肌间沟。改良肛门拉钩拉开肛门，会阴组在直视下，距离齿状线上方1 cm，需要环形切开直肠黏膜，向上呈圆筒状剥离肛管直肠环，再环形切断直肠壁或肛管全周至内外括约肌间间沟，与腹腔镜组会合。切除标本后结肠经钢管括约肌环，拉出肛门，使用3-0可吸收线（山东博达医疗用品股份有限公司）间断缝合结肠肛管，盆腔置引流管1根，术后留置尿管1周，卧床1周，术后1～2 d开始进食流质饮食。

Dixon术组行直肠低位前切术（Dixon术）：常规麻醉置入腹腔镜，术后遵循无菌原则，乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，合成夹夹闭根部离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪与淋巴结，布带结扎肿瘤近端肠管，保护输尿管，锐性分离疏松结缔组织间隔，避免损伤。分离直肠下段，盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖达到“裸化”，远端肛尾附着处离断直肠系膜以保证完全切除，保留肛内外肛提肌。扩大耻骨联合上穿刺孔切口至4～5 cm，使用切口保护膜，肿瘤上缘10～15 cm切断肠管，近端结肠置入吻合器钉座后还纳腹腔，远端结肠断端封闭后从肛门拖出，直视下距肿瘤下缘2 cm离断直肠，缝合腹壁切口，重建气腹。在腹腔镜直视下，肛门内放入29～33 mm圆形吻合器[普瑞斯星(常州)医疗器械有限公司，型号：PYGX-17]，对合钉座完成结肠-直肠或肛管吻合。不关闭盆底腹膜，腹腔用蒸馏水或5-FU溶液冲洗，经右麦氏点穿刺孔置入引流管，位于盆腔吻合口侧后方。

Miles术组行Miles术：取截石位，脐孔穿刺建立CO2气腹，右下腹麦氏点插入10 mm Trocar并置入超声刀，钝性分离覆膜间歇，并游离系膜血管，注意保护生殖血管与腰背交感神经末端，行全直肠系膜切除联合盆腔清扫。显露双侧输尿管，自主神经干内侧分离，清除直肠远端的全部系膜组织，肿瘤下端3～4 cm处离断肠管，左下腹壁Trocar为中心作直径3 cm圆形造口，结肠拉出体外距肿瘤上端10～15 cm以强生直线切割闭合器切断结肠，远端结肠回纳腹腔自会阴部切口拖出，近端结肠左下腹造瘘，腹部无开放切口。

1.3 观察指标 ①比较3组患者手术情况。包括手术时间、手术出血量、淋巴结活检数、术后排气时间、住院时间。②比较3组患者并发症发生情况。包括肛门粪污、排尿困难、吻合口狭窄、排便次数增多。③比较3组患者排便功能。采用排便功能评价标准（Williams）[6]评估排便功能。优：能自主控制排便，且夜间无失禁，能区别排便或排气，排便控制在2 min以上，排便1～2次/d；良：能自主控制干便，稀便不能自控，伴有少量夜间失禁，区别排便、排气能力差，排便3～4次/d；差：无法自控排便，无法区分排气、排便，排便前无便意。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x）表示，多组间比较采用F分析，其两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行Bonferroniχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术情况比较 所有患者均手术成功，直肠系膜切除完整，无直肠破裂，肿瘤上切缘于肿瘤距离（12.01±2.21）cm。3组患者淋巴结活检数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Dixon术组患者手术时间短于Parks术组、Miles术组，Parks术组短于Miles术组；Dixon术组患者手术出血量少于Parks术组、Miles术组，Parks术组少于Miles术组；Miles术组患者术后排气时间短于Parks术组、Dixon术组，Parks术组短于Dixon术组；Parks术组患者住院时间短于Dixon术组、Miles术组，Dixon术组短于Miles术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 3组患者手术情况比较（x）

2.2 3组患者并发症发生情况比较 Parks术组患者并发症总发生率低于Dixon术组、Miles术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者并发症发生情况比较[例(%)]

2.3 3组患者排便功能比较 Parks术组患者排便功能优良率高于Dixon术组、Miles术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者排便功能比较[例(%)]

3 讨论

低位直肠癌手术治疗原则在于彻底切除肿瘤病灶，并尽量保留患者肛门功能[7]。临床对直肠癌患者进行Miles术，术后需要永久性造口，对泌尿、性功能造成一定影响，造口长期护理也对患者术后生活造成影响[8]。目前临床中微创外科手术应用良好，腹腔镜下手术具有恢复快且创伤小的优势，术后住院时间短，与开腹手术比较，腹腔镜手术切口小，术后感染率较低[9]。

低位直肠癌淋巴回流方向，主要为侧方与上方，远端浸润距离不超过2 cm，国内标准是远端直肠切除3 cm[10]。在腹腔镜下进行直肠癌根治手术，可保证近端直肠与直肠两侧系膜切出范围准确，达到良好的根治要求。改良Parks手术的优势在于保留了肛门括约肌，但对两侧淋巴结清扫无影响，肿瘤下缘距离肛门少于2 cm，导致可能出现淋巴结沿远端转移情况[11]。而肿瘤距肛缘4～7 cm，保留肛门括约肌对手术根治性不会产生影响。该手术在保留了3 cm直肠肛门肌管后，会出现直肠反射，手术原则也是根治性治疗直肠肿瘤，彻底清扫腹盆腔淋巴结，保留肛门控制功能，从而提高患者生活质量[12]。

本研究结果显示，Parks术手术时间短于Miles术，手术出血量少于Miles术，术后排气时间短于Dixon术，住院时间短于Dixon术、Miles术，并发症总发生率低于Dixon术组、Miles术组，排便功能优良率高于Dixon术、Miles术。证实在改良Parks术下，患者手术情况较好，且排便优良率较高，并发症发生率明显降低。与Dixon术组相比，Parks手术患者结肠游离长度更多，最终手工吻合肠管，增加Parks操作难度，导致手术时间较长。且有学者指出，术后半年两者排便功能有望相当，且术后恢复快，术后积极进行肛门锻炼，能够有效提高术后肛门功能[13]。与Miles手术相比，术后排气时间时间相似，证实两者手术后肠道功能恢复均较快，可达到与Miles术造口相当的水平。

综上所述，超低位直肠癌患者通过腹腔镜下改良Parks手术，有效改善患者排便功能，术后并发症发生率较低，手术期间出血量少，且手术时间短，术后恢复较快，值得临床应用。