体温保护对老年前列腺电切患者脑氧饱和度与围术期神经认知功能的影响

刘珂 沈棋洪 姚益冰 侯晓敏 刘明娟 周煦燕

前列腺电切术中大量灌洗液（室温或加温后的0.9%NaCl溶液）的使用会使机体丧失大量热量，引发围术期低体温。体温降低一方面可使脑代谢率下降，另一方面又会使脑血流发生改变，从而影响脑的氧供需平衡，可导致脑功能改变，从而引起围术期神经认知功能障碍（perioperative neurocognitive disorders，PND）。本研究旨在探讨全身麻醉下经尿道前列腺切除术（trans urethral resection prostate，TURP）老年患者体温保护对其脑氧饱和度与围术期神经认知功能的影响，以更好指导麻醉手术过程中对患者的体温管理，有利于术后恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月在嘉兴市第一医院于全身麻醉下行择期TURP的患者60例，年龄 65～75岁，ASA I～II级，均进行标准术前准备，采用电脑随机法分为保温组和对照组，每组各30例。排除标准：术前存在认知功能低下（MoCA评分＜26分）及其他心理疾病者；术前存在药物成瘾史或药物依赖史；术前存在未控制的高血压、糖尿病患者；术前存在严重其他器官合并症；无法进行正常交流者；文盲以及术后无法配合认知功能评估者；术中生命体征发生明显波动如严重低血压、心律失常等，或其他严重并发症者如TURP综合征等。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均予以芬太尼4 μg/kg+异丙酚1.5 mg/kg+顺阿曲库铵0.2 mg/kg静脉快诱导，术中静脉泵注异丙酚0.03 mg/（kg·min）吸入七氟烷1.5%～2%维持麻醉深度使BIS值处于40～60，调节呼吸机参数维持ETCO2在35～45 mmHg，间断静推顺阿曲库铵维持肌松，术中所输液体均加温至40 ℃，输液速度控制在10 mL/（kg·h）。保温组给予温热液体以及加温毯保温（设定温度39 ℃），对照组仅给予温热液体。两组所使用灌洗液均加温至37 ℃，术毕送至PACU复苏。

1.3 观察指标 （1）收集患者的年龄、体重、手术时间、术中灌洗液用量、清醒拔管时间等一般资料。（2）测量并记录实施麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、苏醒后30 min（T4）的患者核心温度（博朗体温枪）、平均动脉压（MAP）、PaO2、PaCO2，以及局部脑组织氧饱和度（regional cerebral oxygenation，rSO2）（美国CAS Medical Systems脑氧饱和度监测仪，MC-2030C）。（3）在术前1 d（D0）、术后第1天（D1）、术后第3天（D3）使用MoCA 量表评估患者的认知功能（注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力），包括交替连线测验、视空间与执行功能、命名、记忆、注意、句子复述词语流畅性、抽象、延迟回忆和定向等11项。围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders，PND）的诊断：计算所有患者D0的MoCA 量表各项得分的标准差，将术前得分和术后得分与该项测验的标准差比较，若降幅≥一个标准差，则评定该项测验出现认知功能受损；若术后有两项以上测验出现认知功能受损，则诊断患者存在PND。（4）不良反应发生情况：包括术后躁动、恶心呕吐、寒战等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[n=30，（±s）]

表1 两组患者的一般资料比较[n=30，（±s）]

组. 年龄（岁. 体重（kg. 手术时间（min）灌洗液用量（mL）拔管时间（min）保温. 69±. 64.83±5.45 64.70±4.22 6,353.33±342.14 30.77±3.14对照. 69±. 64.17±5.17 64.80±5.49 6,483.33±505.20 30.03±3.12 t. -0.13 0.44 -0.08 -1.10 1.00 P. 0.90 0.67 0.94 0.28 0.33

2.2 两组患者的核心温度、MAP、PaO2、PaCO2及rSO2的变化 两组患者T1～T4的核心温度、MAP、rSO2均较T0时有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与保温组比较，对照组患者T1～T4的体温降幅更大，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T0～T4各时间点的MAP、PaO2和PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者T1～T3各时间点的rSO2较保温组降低更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2～3。

表2 两组患者的核心温度、MAP、PaO2及PaCO2比较[n=30，（±s）]

表2 两组患者的核心温度、MAP、PaO2及PaCO2比较[n=30，（±s）]

注：组内与T0时比较，#P＜0.05；与保温组比较，*P＜0.05

时. 核心温度（℃. MAP（mmHg. PaO2（mmHg. PaCO2（mmHg）保温. 对照. 保温. 对照. 保温. 对照. 保温. 对照组T0 36.96±0.17 36.88±0.20 107.57±3.05 107.43±3.12 83.77±3.09 84.03±3.36 38.13±1.61 37.77±1.79 T1 36.72±0.15#. 36.57±0.19*#. 97.43±3.10#. 97.37±1.92#. 186.73±3.51#. 186.63±2.58#. 43.03±1.54#. 42.37±1.40#T2 36.58±0.15#. 36.26±0.20*#. 94.03±2.98 93.93±1.64#. 186.77±3.05#. 185.57±2.40#. 42.57±1.65#. 41.93±1.57#T3 36.50±0.14#. 35.93±0.19*#. 94.47±2.65#. 94.27±1.26#. 185.23±2.93#. 185.13±2.65#. 42.53±1.50#. 42.47±1.68#T4 36.48±0.10#. 35.91±0.23*#. 103.07±3.24#. 103.77±2.66#. 81.47±3.01#. 81.53±2.45#. 40.93±1.76#. 40.47±1.38#

表3 两组患者的rSO2变化[n=30，（±s）]

表3 两组患者的rSO2变化[n=30，（±s）]

注：组内与T0时比较，#P＜0.05；与保温组比较，*P＜0.05

时. 左侧rSO2（%. 右侧rSO2（%）保温. 对照. 保温. 对照组T0 75.73±1.64 75.87±1.85 74.67±1.63 74.47±1.31 T1 68.67±2.11#. 64.23±1.31*#. 68.77±1.98#. 62.93±2.00*#T2 65.57±1.79#. 61.77±1.36*#. 65.23±1.50#. 61.57±1.25*#T3 66.43±1.87#. 62.47±1.31*#. 66.03±1.50#. 62.07±1.41*#T4 72.93±1.60#. 72.87±1.66#. 73.47±1.61#. 71.77±1.52#

2.3 两组患者的MoCA评分变化 对照组术后第1天的MoCA评分明显低于保温组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后第3天，两组患者MoCA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术前、术后第1天及第3天MoCA评分情况[n=30，（±s）]

表4 两组患者术前、术后第1天及第3天MoCA评分情况[n=30，（±s）]

注：与保温组比较，#P＜0.05

组. MoCA评分（分）D0 D1 D3保温. 28.13±1.17 26.63±1.96 28.87±1.14对照. 28.27±1.05 24.53±2.62. 28.83±1.02

2.4 两组术后PND发生率比较 对照组术后PND发生率为33.3%（10/30），明显高于保温组的6.7%（2/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组不良反应发生情况比较 对照组出现寒战2例、术后躁动2例、恶心呕吐3例，保温组出现寒战7例、术后躁动3例、恶心呕吐3例。两组的寒战发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他不良反应发生率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

正常情况下，人体的核心体温稳定在37℃左右，在很小的范围（0.2℃）内波动[1-2]，在麻醉状态、应激等情况下核心体温的变化幅度会显著增大。对全身麻醉的患者来说，置身于低温的手术室中，外科手术的体腔暴露、术中使用冲洗液等因素均会明显影响其核心体温。有报道，接受外科手术的患者有50%～70%可出现围术期低温的情况[3-4]，而老年患者由于机体的储备功能减退，围术期低体温更为多见[5]，并且导致术后并发症和相关死亡率明显上升[6]。该研究所有患者术中及术后的核心温度均较术前（T0）有所下降，但对照组患者的体温降低幅度更大，说明使用保温毯进行保温并不能使患者的核心体温维持恒定，但能减少患者直接置身于手术间所引起的热量丢失及体温降低，使体温变化更趋平缓[7-8]。正常人体体热分布具有非均匀的特点，表现为由中心向外周逐渐降低，即中心温度会比外周温度高。正常情况下，机体可通过调节外周血管舒缩来控制外周热量的散失，从而维持核心温度的稳定。全身麻醉会抑制下丘脑体温调节中枢，通过血管舒缩调节热量散失的功能丧失，同时麻醉药物直接的外周血管扩张作用，一方面使中心热量向外周扩散增加，并且增加程度与外周温度的高低成反比；另一方面外周散失到环境中的热量也会增加，这符合对照组体温下降更明显的情况。而使用加温毯可使患者从环境中获得热量，使外周温度提高，减小了中心-外周温度差，因而改变了体温再分布的情况，故保温组各时间点的体温下降表现更为平缓。

由于脑部血流中静脉血流占比＞80%，rSO2主要反映脑部静脉氧饱和度，同时缺氧、酸中毒等因素影响，因而能较准确反映脑部氧供需平衡的变化[9]。BIAS 等[10]通过听觉诱发电位测试所证实，rSO2＜50%或较基准值减少＞20%对诊断脑缺血有重要临床意义。FDA已认定可通过测定颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）监测大脑氧饱和度[11]，而SjvO2与rSO2之间存在较好相关性[12]，因此rSO2可用来反映及评估脑氧供需平衡。刘珊珊等[13]研究提示，术中rSO2的降低与术后认知功能下降有关。正常情况下，脑血管具有自身调节功能，脑血流量与脑代谢率呈正比，但脑血流改变对氧摄取率的影响不显著[14-15]。因此，非麻醉状态下脑的氧供需平衡不会明显被脑血流改变所影响。围术期rSO2可被体温、PaCO2、PaO2、MAP、颅骨厚度、探头位置等因素影响[16]。该研究两组患者各时间点的MAP无明显差异，同时将两组EtCO2控制在35～45 mmHg，以尽可能排除体温之外其他因素对rSO2的影响，rSO2的变化主要取决于体温改变。前列腺电切术中机体热量会随着灌洗液流失，从而造成患者核心体温的下降。全麻状态下，脑血管自身调节功能被改变；体温降低，可使脑代谢率下降、使脑血流发生改变，两者共同影响脑的氧供需平衡。研究发现，在老年患者PND的发生、发展中，术中脑氧供需平衡被打破起着重要作用[17-18]。近期有研究证实，rSO2变异度大与PND的发生密切相关[19-20]。

PND包括术前存在的认知功能障碍、术后谵妄、神经认知恢复延迟、术后神经认知障碍和手术12个月后出现的认知障碍，是常见于老年患者的一种围术期并发症[21]，短期发生率为26%～80%，长期发生率高达37%。PND的发生会对患者精神神经系统造成严重危害，加重经济负担[22]。目前，PND的病理生理机制尚不清楚，也未见绝对有效的治疗方案，因此寻找有效的预防措施显得尤为重要[23]。PND的检测缺乏金标准，目前临床上多采用神经心理学检查，其中以记忆力测试最为广泛[24]，MoCA量表是常用的方法之一，在轻中度认知功能障碍评估方面具有一定优势，其分项比较详细，较MMSE更注重注意力和执行能力，而且更少受教育程度影响[25]，在老年患者PND的评价上有较好可行性。该研究两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在T1～T4各监测时间点的rSO2均在正常范围内，但明显低于T0，对照组降幅较保温组更为明显，说明患者体温改变对rSO2有影响，可能是因为麻醉、手术以及体温降低导致脑氧供和氧耗的平衡被打破。对照组患者术后1 d的MoCA评分明显低于保温组，PND发生率明显高于保温组，术后寒战发生率显著高于保温组，而术后躁动、恶心呕吐的发生率组间差异无统计学意义（P＞0.05），说明加强保温能够降低PND及术后寒战发生率，也提示术中rSO2降低与PND的发生存在相关性。

综上所述，术中加强体温保护有利于维护患者核心体温的稳定、脑氧供平衡的保持，保护患者脑功能，降低PND及术后寒战发生率。