医共体胸痛中心模式下冠心病支架术后患者延续性护理的实践

张丽萍 陈丽娜 施凤梅 唐欧杉

现代胸痛中心[1]救治是将当地医疗资源包括院前急救系统、具备经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）救治能力医院和基层医院作为一个整体进行规划和协调，使ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者能在尽可能短的时间内得到最有效的救治。美国老年协会将延续性护理定义为，通过一系列的行动设计以确保患者在不同健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院不同科室）受到不同水平的协作和连续性的照护，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[2]。该研究依托医共体胸痛中心进行冠心病支架术后患者的延续性护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2020年12月在绍兴第二医院心血管内科行冠状动脉支架手术的患者104例，根据患者住址是否属于医共体胸痛中心范围分为观察组和对照组，每组各52例。（1）纳入标准：首次在本院行冠状动脉支架术的冠心病患者；意识清晰，具备正常沟通交流能力；日常生活能力（activities of daily living，ADL）评分≥60分。（2）排除标准：合并严重手术并发症；有精神疾病史；合并其他系统严重疾病。

1.2 干预方法 （1）对照组：进行常规的住院和出院宣教及出院随访。在患者出院当天，由责任护士告知患者及家属出院后注意事项、复诊时间、疾病相关知识、药物作用及副作用、家庭护理方法等；由出院随访中心的护士在出院1周后进行电话随访和健康知识短信推送。（2）观察组：依托医共体胸痛中心进行冠心病支架术后患者的延续性护理。具体方法如下：①组建团队：包括项目领导小组和延续性护理服务团队。项目领导小组由胸痛中心主任、住院总医师、护理部副主任、心血管内科护士长以及胸痛中心网点的护理负责人共10人组成，负责项目方案设计、流程改造、培训内容、机构之间协调、双向转诊质量控制以及数据收集的监测工作，建立医院－社区－家庭一体化服务模式，制定各层级工作规范。延续性护理服务团队由总院临床医师和责任护士、网点社区医师、社区护士和总院健康管理师组成，设总服务团队1个，各胸痛中心网点团队6个，负责患者的入组、随访、调查及基础数据的收集。②人员培训：根据人员身份进行分层次培训，包括长期二级预防的内容、药物干预方法、冠状动脉支架术后危险因素的控制、双向转诊的流程以及调查表数据采集。每2个月进行强化培训与考核，对考核中的问题提出改进措施，并对共性问题统一再培训。③过程实施：a.住院期间出院计划：在患者行冠状动脉支架植入术后第2天，责任护士将患者或家属加入医共体分院当地微信交流群，微信交流群有总院手术医师及责任护士、健康管理师、基层社区医护人员、医共体分院区域内的患者。在出院前1天，总院责任护士通过双向转诊系统发送患者电子档案至医共体分院网点，网点按照工作流程进行分工，做到患者未出院时出院计划已先行。b.出院后采用“线上线下相结合”的方式对患者进行全面随访。在网点微信交流群里，医护人员随时为患者或家属答疑解惑，社区护士每天发布温馨提示，包括按时服药、健康锻炼等信息，每周三和周日推送冠心病疾病常识、冠心病主要危险因素控制、支架植入术后的药物处方、运动处方、戒烟限酒处方等健康知识。总院责任护士在患者出院后1月内每周进行电话随访，访问服药、睡眠、饮食情况以及有无不良反应，并针对问题做好相应的健康指导。基层社区医师及护士每2周进行家庭探视，健康管理师每月上门进行随访管理，采用家庭责任制工作模式，实现一对一的契约式服务，通过访谈及实地查看了解患者危险因素的控制水平及服药情况，进行饮食和运动个体化管理，评估患者心理状态，引导患者保持积极情绪，并在每次干预后及时更新患者电子档案。患者或家属每月月底在总院参加冠状动脉支架术后知识讲座和“同伴”经验分享会。c.双向转诊：当患者出现突发状况需到上级医院进一步治疗时，通过双向转诊机制得到优先诊治。

1.3 观察指标 比较干预前后两组患者的主要危险因素达标率、住院时间、再入院率以及焦虑自评量表（SAS）评分和抑郁自评量表（SDS）评分值的差异。主要危险因素达标率参考冠心病康复与二级预防中国专家共识：①戒烟限酒：彻底戒烟，并远离烟草，避免二手烟的危害；严格控制酒精摄入，成年男性饮用酒精量≤25 g/d，成年女性饮用酒精量≤15 g/d；②控制体重：BMI维持在18.50～23.90 kg/m2；③控制血压＜140/90 mmHg；④调节血脂：高危患者LDL-C水平＜2.59 mmol/L（100 mg/dL），极高危患者LDL-C水平＜2.07 mmol/L（80 mg/dL）。采用统一指导语，两组患者住院期间的数据由总院责任护士负责收集；观察组干预3、6个月的数据由分院社区医师和护士在家庭探视时收集；对照组干预3、6个月的数据由总院责任护士和门诊心血管护士在患者复诊时当面采集或采用电话访问的方式。将收集的资料录入计算机建立数据库，并进行二次录入核对和逻辑检查，保证资料的正确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较 两组的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）见表1。

表1 两组的一般资料比较（n=52）

2.2 两组的主要危险因素达标率比较 干预3、6个月后，两组的BMI、血压、吸烟、饮酒等危险因素达标率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的LDL-C控制水平达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组的主要危险因素达标率比较[n=52，n（%）]

2.3 干预前后两组患者的SAS评分、SDS评分比较 随着出院时间的推移，患者的SAS评分和SDS评分均有所降低。干预3、6个月后，两组的SAS评分和SDS评分均较入院时有明显下降，且观察组的SAS评分和SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后两组患者的SAS评分、SDS评分比较[n=52，分，（±s）]

表3 干预前后两组患者的SAS评分、SDS评分比较[n=52，分，（±s）]

指. 组. 观察. 对照. t. P值SAS评. 入院. 56.00±8.73 55.06±9.46 0.532 0.536干预3个. 43.10±8.14 48.72±7.11 3.682 0.002干预6个. 37.86±6.98 44.30±6.60 4.754 0.001 SDS评. 入院. 64.02±8.82 62.18±8.28 1.081 0.445干预3个. 51.94±7.06 54.68±5.63 2.151 0.029干预6个. 43.22±7.41 48.62±6.10 3.986 0.002

2.4 两组的住院时间和再入院率比较 观察组和对照组的住院时间分别为（7.16±1.52）d、（8.69±1.95）d，再入院分别为6人次、11人次。两组的住院时间和再入院率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

自2011年起，国内推广“胸痛中心”建设，并于2013年建立中国胸痛中心的认证体系。胸痛中心为胸痛患者提供了快速诊疗的通道，缩短了急性心肌梗死的再灌注开始时间[3]。绍兴第二医院在2017年成功创建“国家标准版胸痛中心”，下属6家网点医院（乡镇卫生院）。冠心病支架术后患者出院后需要长期服药，坚持合理运动，适应新的生活方式，达到心脏功能的恢复。而目前的医疗技术、人力配置及物资设备集中在三级医院，医疗服务供给呈现“倒三角”分布，基层医疗机构供给能力不足[4]。基层医疗机构服务特点是公卫管理相对较强、基本医疗相对较弱，管理者接受医疗相关的新知识、新业务的机会受限，医护人员获取医疗相关的继续教育途径较少[5]。通过依托医共体胸痛中心建设，开展“培训前移、服务下沉”等联动模式，加强能力建设和质量控制，提升基层医疗服务水平，从而实现强基层的目的.

本研究观察组患者在植入支架术后6个月时，BMI达标率较对照组高19.23%，限烟达标率较对照组高28.85%，血压控制达标率较对照组高26.93%。依托医共体胸痛中心进行冠心病支架术后患者的延续性护理，基层医院对患者进行资料建档及随访管理，为患者提供个体化的健康管理方案，通过定期与患者沟通、上门随访等方式，对患者在出院后生活中遇到的问题进行针对性的指导并帮助解决问题，促使观察组患者在干预3个月和6个月时焦虑和抑郁评分均明显低于对照组.

健康教育历来是心脏康复和二级预防实践的核心内容，健康教育在心脏病患者的疾病管理中起着关键作用[6]。在住院期间及时了解患者及家属的需求并尽量满足，可以提高出院准备度和患者出院后的自护能力，降低再入院率[7]。该研究从患者入院第1天便对患者及其主要照顾者进行全面评估，以确保患者出院之后能够得到全程照顾；通过多种形式加强宣教，使患者和主要照护者掌握疾病相关知识，提高治疗的依从性，改变不良生活方式，与“胸痛中心”兼具社区教育职能的目标一致[8]。本研究结果显示，两组的住院时间和再入院率差异有统计学意义，而这两个指标是衡量医疗护理质量和医院综合管理水平的关键数据。该研究利用总院健康教育大讲堂和微信交流群，鼓励患者参与“同伴”教育，提升了患者战胜疾病的信心，对适应新的生活方式起着积极引导作用。通过对主要照顾者进行照护技能培训，提升其照护水平；在健康教育活动中发放小工具（控盐勺、控油壶、旅行药盒等）、宣教活页、健康日记等，为患者日常生活提供了便利；通过医共体胸痛中心网点医院，将专科护理服务延伸至家庭，让医护人员参与到患者实际生活情境中，第一时间满足患者的健康需求，给予正向鼓励并提供修正建议；通过微信群解答患者疑惑，定时推送健康知识和电话随访等，使患者持续接受护理干预指导。这些举措对冠心病支架术后患者的延续性护理均有重要意义。