无抽搐电休克联合重复经颅磁刺激治疗难治性抑郁症的疗效观察

陈倩倩 徐佳婷 金美娜 许瑞智 汤义平

难治性抑郁症（treatment-resistant depression，TRD）是临床常见的精神疾病类型之一，是一种采用两种或两种以上不同作用机制的抗抑郁药物经过足量的疗程治疗但效果仍不理想的抑郁症，具有反复发作的特点[1]，寻求一种有效的治疗措施是目前临床关注的重点。现阶段抑郁症的治疗多采用药物治疗，物理治疗以无抽搐电休克治疗（modified electro-convulsive therapy，MECT）和重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗技术较为成熟，但临床上多是单一治疗，联合治疗较为少见。该研究主要探讨MECT联合rTMS治疗TRD的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年6月在台州市第二人民医院就诊的TRD患者60例。（1）纳入标准：符合美国DSM-5中抑郁症的诊断标准[2]；经过≥2种抗抑郁药物治疗；汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD-24）减分率＜20%[3]。（2）排除标准：有神经系统疾病或对本次研究有影响的躯体疾病病史；有酒精或其他精神活性物质滥用史；存在癫痫发作风险或脑内植入金属材料者；有双相情感障碍家族史或躁狂发作史、麻醉过敏史，接受过MECT或rTMS治疗；临床资料缺失者。随机分为观察组和对照组，每组各30例。对照组，男14例、女16例，年龄18～50（34.52±1.22）岁。观察组，男13例、女17例，年龄18～50（35.12±1.31）岁。两组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（tzey-ky2019006），所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均使用盐酸文拉法辛缓释胶囊（规格：75 mg，以文拉法辛计）进行抗抑郁治疗，150 mg/d，口服。若患者存在睡眠障碍，则再给予右佐匹克隆片3 mg口服。（1）对照组：基础治疗联合MECT，采用加强型无抽搐电休克治疗仪，治疗前协助患者完成各项准备，比如禁食、禁水6 h，密切监测生命体征；给予1 mg阿托品静脉注射，静脉缓慢注射依托咪酯乳化剂0.3 mg/kg直至患者眼球固定、睫毛反射消失为止；使用0.9%NaCl溶液冲洗滴管，再给予氯化琥珀胆碱（0.2%）0.8 mg/kg静脉注射，待患者肌肉松弛后插入口腔保护器并给予通电治疗。根据患者年龄调节刺激电量百分比，电极的位置统一放置在双颞侧。每周治疗3次，分别在周一、三、五的上午，共治疗6～12次。（2）观察组：在对照组治疗方案的基础上联合rTMS。采用线圈为MCF-B65静态液冷8字型，以高频左侧与低频右侧经颅磁刺激治疗，先以低频刺激患者右侧前额叶，治疗参数设置为1 Hz、100% MT、刺激总量为800次；刺激之后即刻改用高频刺激患者左侧前额叶，治疗参数设置为10 Hz、100% MT、刺激总量为1,200次。每周治疗5次，分别在周一至周五14∶00～17∶00进行，25～30 min/次，与MECT间隔时间＞5 h，共治疗4周。

1.3 观察指标 （1）患者焦虑抑郁程度：分别在治疗前以及治疗后1周末、2周末、3周末、4周末，采用HAMD-24/汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者的焦虑、抑郁程度进行评价。（2）治疗有效率：根据HAMD-24 /HAMA评分减分率进行判断，HAMD-24/HAMA评分减分率＞75%为临床痊愈，50%～75%为显效，25%～＜50%为病情好转，＜25%为治疗无效；治疗有效率=（临床痊愈+显效+病情好转）例数÷总例数×100%。（3）治疗期间不良反应发生情况：包括头晕头痛、恶心呕吐、发热、脑电图异常以及记忆力降低等，采用副反应量表（TESS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组的HAMD-24、HAMA评分比较 治疗前，两组的HAMD-24、HAMA评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后的各个时间点，观察组的HAMD-24、HAMA评分均明显降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组的HAMD-24、HAMA评分比较[分，（±s）]

表1 治疗前后两组的HAMD-24、HAMA评分比较[分，（±s）]

指. 时. 对照. 观察. t. P值HAMD-24评. 治疗. 32.23±4.42 32.29±4.41 0.053 0.958治疗后1周. 28.33±5.12 25.12±4.03 2.698 0.009治疗后2周. 23.21±4.02 20.35±4.54 2.583 0.012治疗后3周. 19.53±4.35 17.17±2.21 2.649 0.010治疗后4周. 17.15±3.56 15.18±1.79 2.708 0.009 HAMA评. 治疗. 31.12±5.35 31.18±5.29 0.044 0.965治疗后1周. 28.45±5.23 25.05±3.87 2.862 0.006治疗后2周. 25.22±4.98 22.25±3.24 2.738 0.008治疗后3周. 21.35±4.29 19.02±2.11 2.669 0.010治疗后4周. 17.54±3.26 15.25±2.11 3.230 0.002

2.2 两组的治疗有效率比较 观察组的治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的治疗有效率比较（n=30）

2.3 两组的不良反应发生情况比较 治疗过程中，两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组的不良反应发生情况比较（n=30）

3 讨论

难治性抑郁症，临床上表现为更加明显的无助、焦虑、悲观、绝望和厌世等，且症状会随着病情的进展而加重，生活质量显著下降。目前，TRD的治疗仍存在较大挑战性，治疗方案包括药物的更换、联合和增效，非药物治疗有心理治疗和物理治疗，物理治疗有MECT、rTMS、脑深部电刺激治疗（DBS）和光照疗法（BLT）等[4]。ECT是治疗TRD的金标准（症状减轻≥50%），但也仅能缓解60%～90%患者，且短期对记忆的损伤较明显[4-5]。rTMS是近年来新兴起的治疗方法，利用脉冲磁场产生的局部感应电流作用于患者的大脑进而发挥生物学效应，具有非侵入性、治疗过程温和、不需要镇静或麻醉、无认知损伤等优点，容易被患者所接受[4]。rTMS治疗TRD的效果不一致，有研究显示仅对30%～40%的患者有效，可能与刺激参数不同和定位是否精准有关[4，6]；也有研究显示，对rTMS治疗有反应的患者，在治疗前即显示出左侧背外侧前额叶和右侧小脑之间的单光子计算机断层扫描显示连接增加，这种差异与年龄、性别、抑郁程度、治疗阻力大小等并无关联[7]。也有尝试应用磁惊厥治疗（magnetic seizure therapy，MST）来提高疗效，但目前的循证证据欠充分[8]。笔者尝试在药物维持的基础上联合MECT和rTMS来提高TRD的治疗效果，观察组患者的HAMD-24、HAMA评分均明显低于单一治疗的对照组，观察组的治疗有效率（90%）明显高于对照组（66.7%），不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究显示，不同的治疗方法联合应用可进一步提高TRD的临床疗效，还有改善认知功能的作用[9-11]。

综上所述，TRD患者采取MECT联合rTMS治疗的效果明显，可有效改善抑郁症状，可供临床参考应用。但由于该研究纳入的样本量偏少，且未进行长期跟踪随访，后期可进行补充性研究，不断丰富研究成果。