青年急性心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗的疗效分析

敖志华 李磊 熊岗

随着生活水平的提高，物质条件的改善，生活节奏的加快，社会压力日益增大，大多数人缺乏有效的锻炼，加之饮食习惯的改变，体重增加，导致越来越多的青年人发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），及时并有效开通“罪犯”血管是最有效的抢救方法，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是开通冠脉血管最直接有效的手段。该研究旨在探讨AMI青年患者行急诊PCI的临床疗效，并与老年患者进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年1月收治的AMI并行急诊PCI患者754例。纳入标准：缺血性胸痛持续＞30 min；心电图胸前导联至少2个相邻导联ST段抬高≥0.2 mv，肢体导联ST抬高≥0.1 mV，或新发生左束支传导阻滞；发病＜12 h，或发病≥12 h，但有临床和/或心电图进行性缺血依据，伴有持续性心肌缺血症状，血流动力学不稳定或致命性心律失常；签署知情同意书。其中，男586例，女168例；年龄≤40岁患者62例，作为青年组，年龄为（36.01±3.76）岁；年龄＞40岁患者692例，作为中老年组，年龄为（62.81±9.98）岁。1.2 研究方法 收集两组患者的既往病史、发病情况，术前血常规、肝肾功能、血脂水平、肌钙蛋白I、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、心脏超声、冠脉造影等辅助检查结果，以及住院期间再发心肌梗死、支架急性血栓、需再次血运重建的严重缺血发作、卒中、大出血、主要不良心脑血管病事件（MACCE）情况。PCI术前常规服用拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷300/600 mg或替格瑞洛180 mg，经桡动脉或股动脉途经采用Judkins方法行选择性冠状动脉造影术，对“罪犯”血管行支架植入或单纯球囊扩张，恢复冠状动脉血流为TIMI3级，术后给予双联抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝以及冠心病二级预防药物治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床资料比较 青年组的高脂血症例数、BMI、心室率、LVEF、GRACE评分与中老年组比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组的临床资料比较

2.2 两组的实验室检查资料比较 青年组的BNP、肌钙蛋白I、D二聚体明显低于中老年组，AST、TG水平明显高于中老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的实验室检查资料比较（±s）

表2 两组的实验室检查资料比较（±s）

注：ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TG：甘油三酯；CHO：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

实验室检查资. 青年组（n=62. 中老年组（n=692. P值BNP（ng/L. 541.92±551.43 1,945.9±3,618.37 0.001肌钙蛋白I（ug/L. 85.61±48.64 225.37±263.65 0.001 hs-CRP（mg/L. 14.08±17.42 14.77±35.08 0.133血红蛋白（g/L. 153.45±17.99 138.92±16.18 0.346血小板计数（×109/L. 236.85±69.14 211.02±93.61 0.245 D二聚体（g/L. 0.26±0.17 0.78±1.45 0.025肌酐（μmol/L）. 81.31±16.57 93.98±35.95 0.435 ALT（U/L. 48.20±23.93 56.62±150.33 0.153 AST（U/L. 82.01±85.06 225.09±502.05 0.008 TG（mmol/L. 2.66±3.10 1.42±1.07 0.001 CHO（mmol/L. 4.13±1.63 4.46±1.27 0.486 HDL-C（mmol/L. 1.01±0.38 1.07±0.36 0.784 LDL-C（mmol/L. 2.42±1.24 2.76±0.88 0.561

2.3 两组患者的冠脉病变情况及住院期间MACCE事件比较 青年组冠脉多支血管病变明显少于中老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组住院期间的MACE事件、大出血、死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的冠脉病变情况及住院期间MACCE事件比较[n（%）]

2.4 危险因素分析 以MACCE为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量。多因素Logistic回归分析显示，BMI、LVEF、TG、LDL-C为青年急性STEMI患者行急诊PCI发生MACCE的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 危险因素分析

3 讨论

AMI多表现为冠脉斑块不稳定，斑块破裂，急性血栓形成，堵塞冠脉血管，导致心肌缺血坏死，目前急诊PCI是非常有效的治疗手段，能显著降低病死率，减少并发症发生。但急诊PCI需专业技术团队合作，难度相对较大，风险高，需要有丰富的临床及介入手术技术经验，临床疗效受诸多因素影响。从本研究结果来看，所有患者均完成手术治疗，中老年组围术期死亡7例，青年组未出现死亡病例，差异无统计学意义（P＞0.05）；青年组有1例消化道出血，住院期间出现2例MACCE事件，与中老年组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的手术安全性比较，差异无统计学意义（P＞0.05），远期预后还有待进一步随访。既往研究发现，AMI为中老年人群常见疾病，近年来的发病率呈明显上升趋势，且男性明显高于女性[1]，而且男性心肌梗死发生时间比女性早7～10年[2]，因为育龄期女性雌激素分泌水平较高，雌激素具有扩张血管、降低LDL-C及抗氧化等作用，从而减缓动脉粥样硬化的发展，而青年男性多有长期熬夜、吸烟、压力大、饮食不规律等诱因导致RAAS系统亢进，激活凝血系统，血小板聚集增强，引起急性血栓形成，与本研究结果相符。

本研究青年组超重或肥胖患者比例明显高于中老年组。有研究报道，青年人冠心病患病率增长最快的危险因素是肥胖[3]，约50%的青年心肌梗死患者有代谢症候群（高血脂、高血糖）。特别值得关注的是，合并代谢症候群的AMI青年患者再梗死率更高[4]。植物性饮食可以帮助预防或治疗肥胖症，以及优化那些有患糖尿病风险人群的血糖水平[5-6]。吸烟是青年AMI的独立危险因素[7]，吸烟可使血小板循环异常活化，促进血栓素a的形成，从而反射性增强血小板在体内活化，而且吸烟会导致脂质在血管内膜上大量沉积，从而促进粥样硬化斑块的产生，导致冠状动脉血栓或血管痉挛[8]。因此，为了预防青少年心肌梗死，停止吸烟可能是最有效的方法之一。该研究两组患者的吸烟比例差异虽无统计学意义，但吸烟例数均占比一半以上，可能与我国吸烟人群基数大相关。该研究中老年组的左室射血分数更低，随着年龄增长，基础疾患增多，合并症较多，并且冠脉病变复杂，心功能受损情况也较青年患者严重，另一方面由于中老年患者就医意识薄弱、治疗态度不积极等原因，极易耽误最佳治疗时机[9]。本研究结果显示，青年AMI患者多为单支血管病变，冠状动脉局限病变多见，非梗死血管斑块负荷轻，这可能是因为患病时间短，外在诱发因素作用下使交感神经兴奋性增加，导致冠状动脉痉挛引起粥样斑块破裂，血小板聚集增强，继之形成冠脉血栓。有研究表明，青年AMI患者不到一半的人群意识到自己主要心血管事件为高风险状态[10]。AMI除考虑常见危险因素外，仍需注意艾滋病毒感染、系统性红斑狼疮和阻塞性睡眠呼吸暂停等非传统危险因素，与青年AMI风险增加有关。大规模人群研究表明，艾滋病患者发生AMI风险增加1.5倍[11-14]。低CD4细胞计数和高血浆 HIVRNA水平，与AMI风险增加有关。HIV感染引起的慢性炎症，免疫激活，以及随后的内皮功能障碍被认为是导致AMI风险增加的机制[15-17]。还有研究证明，艾滋病、系统性红斑狼疮和大肠杆菌都与AMI风险升高有关，独立于传统的动脉粥样硬化危险因素。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和心肌梗死之间的独立联系，归因于反应性低氧激发氧化应激，从而导致冠状动脉微血管损伤和内皮损伤[18]。有研究发现，无论传统的动脉粥样硬化危险因素如何，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征都会增加心肌梗死的风险[19]，是心肌梗死复发风险的独立预测因素。本研究并未统计上述的少见危险因素，在再发心肌梗死及远期随访上存在不足。