急性缺血性卒中血管内治疗的效果及卫生经济学研究

周峰 马黎 傅国萍 周阳 尹宿兵 倪梨丽

目前，脑卒中已成为我国国民的首位死亡原因[1]，其中缺血性卒中占比约70%[2-3]。早期开通闭塞血管、恢复血流再灌注是治疗缺血性脑卒中的关键，目前药物溶栓是首选治疗方法，但应用于大血管闭塞性缺血性卒中的血管开通率低[4-5]。研究显示，血管内治疗可增加大血管闭塞性缺血性卒中的血管再通率及其良好预后率[6-13]，但血管内治疗会增加治疗相关费用，加重患者的经济负担。本研究通过回顾性分析在绍兴第二医院医共体总院接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者的临床疗效及其经济性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年9月至2020年12月在绍兴第二医院医共体总院接受治疗的急性缺血性脑卒中患者，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[14]诊断标准。选取急性大动脉闭塞性缺血性脑卒中患者的临床资料，将发病4.5 h内到院接受阿替普酶针静脉溶栓并在发病6 h内接受血管内治疗的病例定为血管内治疗组，共46例。另选取在发病4.5 h内接受单纯阿替普酶针静脉溶栓的病例定为对照组。两组研究对象按照性别、年龄、治疗前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分、发病到溶栓时间、责任血管1∶1进行配对。对照组的纳入标准：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；症状出现＜4.5 h；CTA或MRA证实卒中是由颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞引起；年龄≥18岁；患者或家属签署静脉溶栓知情同意书；患者或家属因各种原因拒绝血管内治疗。对照组的排除标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[14]静脉溶栓禁忌症。血管内治疗组的纳入标准：有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；符合阿替普酶针静脉溶栓适应症并接受静脉溶栓；症状出现到接受血管内治疗时间＜6 h；CTA或MRA或脑血管造影证实，卒中是由颈内动脉、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞引起的；卒中前mRS评分为0分或1分；年龄≥18岁；NIHSS 评分≥6 分；ASPECTS评分≥6分；患者或家属签署静脉溶栓知情同意书、血管内治疗知情同意书。血管内治疗组的排除标准：已知造影剂过敏；生存预期寿命＜90 d；严重心、肝、肺、肾功能异常。

1.2 干预措施 （1）对照组：阿替普酶针0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉滴注，其中10%在开始1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内严密监护。24 h后复查颅脑CT，排除出血后加用抗血小板聚集药物。（2）血管内治疗组：患者入院后均给予阿替普酶针静脉溶栓，同对照组；气管插管，全身麻醉；股动脉穿刺后行脑血管造影，再次确认闭塞血管；根据病变性质及血管条件，单独或组合使用可回收支架拉栓、中间导管抽吸、球囊扩张、微导丝碎栓、支架植入等方法开通闭塞血管；24 h后复查颅脑CT，排除出血后加用抗血小板聚集药物。

1.3 疗效评价 在术前及术后90 d采用改良Rankin量表进行评估。评分标准：0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照料自己的日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4分：重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；5分：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；6分：死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 卫生经济学评价 （1）模型构建：通过Treeage pro 2019软件构建马尔科夫（Markov）模型，参考已发表的有关急性缺血性脑卒中机械取栓经济学分析文献[15-16]，分析比较血管内治疗组与对照组的成本效果。Markov模型包括4个状态：功能独立（mRS 0～2分）、功能依赖（mRS 3～5分）、死亡（mRS 6分）、复发，死亡是吸收态。卒中复发后的健康状态将维持在原来级别或比原来更差[17]，故设定功能依赖患者卒中复发后将转移至功能依赖或死亡状态，而不能转移至功能独立状态，4个状态间的转换关系见图1。（2）确定模型参数：①各状态的初始概率及状态间转移概率：将两组患者治疗后90 d各健康状态的比例作为模型各健康状态的初始概率，各状态间转移概率见表1。②健康产出指标：采用质量调整生命年（QALYs）作为健康产出指标，该指标为患者处在不同健康状态下的效用值和该状态下的生存时间的乘积，通常将完全健康状态的效用值设为1，死亡状态设定为0，并将不同 mRS状态转换成对应的健康效用值[18]，见表2。③成本参数：只计算卒中治疗的直接医疗成本。首次卒中发作的住院医疗成本数据来源于本研究时限内患者首次卒中住院治疗实际产生的住院费。卒中复发治疗成本及不同健康状态患者出院后的治疗成本数据来自于已发表的文献[19-20]。将各项成本根据我国卫生统计年鉴中的医疗服务价格指数折算成2019年的价格水平，见表3。④评价指标：成本效果分析指标采用增量成本-效果比（incremental costeffectiveness ratio，ICER），对两种方案进行比较及评价，ICER=增量成本÷增量健康产出。根据WNO的建议，使用人均GDP作为支付意愿（willingness to pay，WTP）界值来评判是否具有经济学优势[21-22]。具体评判标准为：ICER＜1倍人均GDP表示具有显著的经济学优势；1倍人均GDP＜ICER＜3倍人均GDP表示具有经济学优势；ICER＞3倍人均GDP表示不具有经济学优势。根据《2020年浙江统计年鉴》，绍兴市2019年人均GDP为114,561元[23]，本研究设定该值为WTP。在构建的Markov模型中对成本和健康效用值均采用3%贴现率。⑤敏感性分析：采用单因素敏感性分析和概率敏感性分析，对研究结果的稳定性进行评价。单因素敏感性分析时，各参数的取值范围为基础值上下浮动20%，结果以飓风图呈现。概率敏感性分析时设定成本数据服从gama分布，健康效用值和转移概率服从beta分布，通过对模型进行1,000次蒙特卡罗模拟，结果以成本-效果可接受曲线呈现。

图1 脑梗死Markov模型状态转移图

表1 各状态的初始概率及其转移概率

表2 健康效用值及其敏感性分析范围

表3 成本参数及其变动范围

2 结果

2.1 两组的基线资料比较 差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

表4 血管内治疗组与对照组基线资料比较

2.2 血管内治疗组与对照组的临床疗效比较 血管内治疗可使90 d功能独立（mRS 0-2）患者比例增加19.56%（P=0.04）。两组的并发症发生率、功能依赖率及死亡率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表5。

表5 血管内治疗组与对照组临床疗效比较[n（%）]

2.3 卫生经济学评价 血管内治疗组和对照组的首次住院费用分别为（75,762±18,035）元、（21,463±12,931）元，提示血管内治疗初次治疗成本明显高于对照组，差异有统计学意义（t=16.95，P＜0.001）。

2.3.1 Markov模型结果 在第1年时ICER为412,231元/QALY，＞3倍人均GDP（343,683元），不具备经济学优势；而到第2年时ICER为241,464元/QALY，已低于3倍人均GDP；到第6年时ICER为102,096元/QALY，已低于1倍人均GDP（114,561元）；到第10年时ICER为69,173元/QALY，已明显低于1倍人均GDP（114,561元）；提示血管内治疗组短期内不具备经济学优势，但随着患者存活时间的延长逐渐显示出经济学优势。见表6。

表6 不同时间的成本效益比

2.3.2 单因素敏感性分析 对成本效果比影响最大的因素是血管内治疗组90 dmRS0～2分患者的占比，其次是血管内治疗组的首次住院费用，再次是mRS0～2分的效用值，提示决策时要关注这些因素。见图2。

图2 单因素敏感性分析飓风图

2.3.3 概率敏感性分析 血管内治疗组具有成本-效果性的概率随着WTP增加而增加，当WTP大于85,070元/QALY时，血管内治疗组开始具有成本-效果性的概率（62.4%）大于对照组（37.6%）。见图3。

图3 成本-效果可接受曲线

3 讨论

急性缺血性卒中的预后与多种因素相关[24-25]。本研究结果显示，血管内治疗较单纯静脉溶栓可明显增加急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者90 d功能独立（mRS 0～2分）比例，并且在死亡率、并发症方面组间差异无统计学意义（P＞0.05），提示急性大血管闭塞导致的缺血性脑卒中采取血管内治疗是安全有效的，与既往研究的结果一致[6-11，26]。

在经济学评价方面，虽然血管内治疗组的短期治疗成本明显高于单纯静脉溶栓组，但Markov模型分析结果显示血管内治疗长期来看十分具有经济学优势，与已有的国内外研究结果一致[16，27-30]。由于本研究纳入的病例均来自绍兴，结合该地区的经济发展水平对急性大血管闭塞导致的缺血性脑卒中血管内治疗进行卫生经济学评价更具区域代表性，可为该地区卫生行政部门的决策提供依据。

本研究的局限性在于：（1）计算成本时只纳入了直接医疗成本，未计算间接成本，比如患者因残疾导致的工资收入损失、雇佣陪护的费用等，使得重度残疾患者的实际经济负担被低估，进而可能低估血管内治疗的经济学优势；（2）病例来源于单中心，缺乏更广泛的代表性；（3）通过Markov模型来预测血管内治疗对急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者治疗成本和生命质量的长期影响，对疾病的演变进行了合理的假设和简化，可能导致一定的结果偏倚。

综上所述，对急性大血管闭塞性缺血性脑卒中进行血管内治疗具有疗效及卫生经济学双重优势，值得推广。