胸腔镜下同期手术治疗多发肺磨玻璃结节的疗效观察

陶毅 曹炜

随着薄层计算机断层扫描（computed tomography，CT）技术的发展和人们对自身健康的重视，很多肺结节均在体检时被发现。有研究报道，3,000余例肺结节患者在行胸部薄层CT检查时发现约1/2存在多发肺结节[1]。然而，目前多发肺结节尚无指南发布，关于结节良恶性的判断以及手术方式的选择仍有很大争议。该研究收集的40例多发肺磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN）患者均在胸腔镜下行同期手术治疗，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月至2021年6月安徽医科大学第二附属医院胸外科收治的多发肺部GGN同期手术患者40例，其中男12例，女28例；年龄（57.2±12.3）岁。（1）纳入标准：胸部CT显示GGN数目≥2个；心肺功能良好，可以耐受手术治疗；无心肌梗死、脑梗死病史；术前检查无远处转移，无既往肿瘤病史。（2）排除标准：伴有严重基础性疾病而不能耐受手术治疗者；临床资料不完善者；术前经过放、化疗或既往有肿瘤病史者。所有患者均签署手术知情同意书，根据胸部薄层CT评估主要病灶是否含有实性成分将手术切除的98枚肺部GGN患者分为肺部纯磨玻璃结节（pure ground glass nodules，pGGN）组与肺部混合磨玻璃结节（mixed ground glass nodule，mGGN）组。40例患者中26例患者发现肺结节后进行了抗炎治疗，14例患者发现肺结节后未进行抗炎治疗，定期随访后考虑予以手术治疗。两组的临床资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组的临床资料比较

1.2 手术治疗 手术治疗方案根据肺结节的数量、大小、位置、肺功能指标、快速冰冻病理结果等决定，国内已有诊疗共识[2]在主要病灶及次要病灶的手术处理原则上作了系统阐述。目前主流的手术处理原则是：（1）主病灶优先，兼顾次病灶；（2）同一肺叶双原发结节多采用肺叶切除术；（3）同侧不同肺叶的单发病灶，若患者肺功能允许，直径较大的病灶行肺叶切除术，小病灶多采用楔形切除术，如若两个病灶均较小，可采用不同肺叶的亚肺叶切除；（4）当病灶分别位于左、右两侧肺叶时，同期手术优先处理主病灶，次要病灶以楔形切除或肺段切除为主，尽量避免同期双侧肺叶切除。手术方式选用单操作孔胸腔镜手术：患者体位为90 °卧位，单肺通气，选择第4肋间或者第5肋间、腋前线处3～4 cm手术切口进胸，另腋中线第7肋处行2 cm切口做胸腔镜观察孔，手术结束后于原胸腔镜观察孔留置胸引管接水封瓶。如为双侧手术，待一侧手术完成以后，体位变换180°同法进行另一侧手术。

1.3 观察指标 （1）手术时间、术中出血量、术后胸引管留置时间、术后住院时间。（2）GGN病理类型、个数、平均直径。（3）对40例患者术后第1、3个月进行定期随访及复查，包括了解病史、胸部CT检查及进行QOL生存质量评分（食欲、睡眠、疼痛等指标）。每项评分为1～5分，评分越高则代表生活质量越好。生存质量满分是60分，51～60分为良好，41～50分为较好，31～40分为一般，21～30分为差，＜20分为极差。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验，当出现n=0时则采用Fisher确切概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 全部患者均行单操作孔胸腔镜手术。手术时间80～251（143.4±58.1）min，术中出血量5～70（31.3±19.4）mL，术后胸引管留置时间2～6（3.4±1.2）d，术后住院时间4～8（5.4±1.2）d，所有患者经过淋巴结采样或系统性清扫后术后病理结果证实均无转移。同期单侧手术切除32例（80%），手术时间（124.0± 51.1）min、术中出血量（26.0±19.7）mL、术后住院时间（5.1±1.1）d；同期双侧手术切除8例（20%）：手术时间（201.60±35.85）min，术中出血量（44.2± 4.5）mL，术后住院时间（6.2±1.5）d；其中，单肺段切除术4例，单肺叶切除术4例，楔楔组合切除术10例，楔段组合切除术10例，楔叶组合切除术10例，段叶组合切除术2例。

2.2 肺部GGN情况 40例多发肺GGN患者共切除病灶98枚，见表2。术后病理结果显示，良性病变12枚，直径（8.3±5.8）mm；恶性病变86枚，直径（8.9±5.3）mm。其中，pGGN66枚，包括良性结节4枚，直径（5.2±1.4）mm；不典型瘤样增生10枚，直径（5.4±1.5）mm；原位腺癌48枚，直径（7.6±3.0）mm；微浸润性腺癌4枚，直径（8.5±2.1）mm；mGGN32枚，包括良性结节8枚，直径（10.4±6.7）mm；原位腺癌8枚，直径（8.7±2.7）mm；微浸润性腺癌12枚，直径（12.3±3.4）mm；浸润性腺癌4枚，直径（26.5±12.0）mm。

表2 40例患者pGGN与mGGN术后病理结果[n=98，n（%）]

2.3 术后复查及生活质量情况 除1例患者术后第1个月复查胸部CT发现少量气胸外，其余患者结果均无明显异常。术后第1个月生存质量评分为（44.3±3.8）分，术后第3个月生存质量评分为（48.5±4.3）分。

3 讨论

本研究40例多发肺部GGN患者中男性有12例（30%），女性有28例（70%），女性占比远高于男性。有研究表明，女性肺结节患者中年龄越大可能患早期肺腺癌的风险就越高[3]，临床上应该高度重视此类肺结节患者，尽早明确诊断并且进行外科手术干预。

针对手术方案的选择，当前仍未达成具体共识，对于双肺结节是行分期还是同期手术治疗依然存在较大争议。虽然分期手术安全性高，创伤相对较小，但分期进行手术治疗的间隔时间存在病情进展和肿瘤转移等风险[4]。同期手术虽然创伤较大，可能增加潜在围术期风险，但优势依然明显，可以一次手术解决多个病灶，患者不必承受二次手术对机体造成的创伤，降低了分期手术带来的病情进展和肿瘤转移等风险。YAO等[5]的一项研究中，29例肺结节患者同期进行胸腔镜下双侧手术，发现大部分患者术后病情平稳，同期手术组与分期手术组的差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究共8例双肺结节患者行同期双侧手术治疗，无严重并发症，术中出血量略高于单侧手术组，胸引管留置时间、术后住院时间均略长于单侧手术组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，双侧手术组相较于单侧手术组并未增加围术期风险。

具体的手术方式目前尚无统一标准，有研究指出多发肺GGN的手术治疗原则是优先切除主病灶，然后兼顾次病灶[6]，综合选择合适的手术方式。目前，相对统一的观点是在充分考虑患者年龄和肺功能等多种因素的同时，手术方式根据多发肺结节的大小、数量、影像学特征、位置而定，而且关于术式选择的可塑性较强，多取决于主刀医师的临床经验及对病情的判断。本研究全部患者手术过程顺利，术后均痊愈出院。术后第1、3个月进行随访复查，结果显示胸腔镜下同期手术治疗肺部多发GGN患者术后生存质量较好，手术治疗效果满意。

本研究共切除GGN病灶98枚，总恶性率87.7%。其中pGGN66枚，恶性率为92.8%；mGGN32枚，恶性率为75%。pGGN多为原位腺癌（72.7%），mGGN多为微浸润性腺癌（37.5%），mGGN术后病理结果与pGGN比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其恶性程度更高，且病理类型以微浸润性腺癌为主。本研究还发现，随着GGN病理类型的升级，其直径大小不断增大，这与易和强等[7]的研究结果基本一致，因此有一定依据可以证明GGN病理类型在一定程度上可以通过病变直径进行鉴别，为临床诊疗提供参考。

综上所述，肺部多发GGN患者病灶为恶性的可能性较大，mGGN术后病理结果相较于pGGN其恶性概率更高，通过严格术前评估、合理术前规划后可考虑行胸腔镜下同期外科手术治疗，其安全可行性高并且临床治疗效果满意。