基于行为安全“2-4”模型的某矿山车辆伤害事故分析与研究

岳 明，白 烨，孙晓义

（1.三门峡市工业企业安全生产执法监察支队，河南 三门峡 472000；2.三门峡绿源环保科技有限公司，河南 三门峡 472000；3.永贵能源开发有限责任公司新田煤矿，贵州 毕节 551500）

1 行为安全“2-4”模型

1.1 理论基础

美国杜邦公司指出96%的生产安全事故由人的不安全行为引起[1]。围绕该项因素，傅贵教授团队提出了行为安全“2-4”模型[2]，行为安全“2-4”模型建立了事故产生的原因与安全管理体系和安全文化的关系[3]。

1.2 行为安全“2-4”模型

行为安全“2-4”模型四个阶段分别与根源原因、根本原因、间接原因以及直接原因相对应，其中事故的直接原因包括人的不安全动作和物的不安全状态[4]；间接原因包括安全生理、心理、意识、知识、习惯等要素；根本原因指安全管理体系的欠缺；根源原因指安全文化的欠缺。行为安全“2-4”模型流程如图1所示。

图1 行为安全“2-4”模型图

2 行为安全“2-4”模型在某矿山车辆伤害事故的应用

2.1 案例描述

2019年10 月，位于河南省三门峡市陕州区的河南申家窑金矿有限公司发生一起盲斜井车辆伤害事故，造成5人死亡，直接经济损失约580万元。

2.2 事故原因分析

2.2.1 直接原因

行为安全“2-4”模型认为事故发生的直接原因在于人的不安全动作和物的不安全状态。卢氏县金圣井巷工程有限责任公司申家窑金矿项目部的挂钩工未认真检查所有矿车挂钩是否正常连接（前五辆矿车未与第六辆矿车正常连接），信号工在不安全状态下违规发信号示意放车，导致矿车失控下滑引起跑车事故；同时盲斜井变坡点下15m 处的安全防护门未处于关闭状态，人员集中停留在下部+980m 车场，且未设躲避硐室，导致本次事故发生。事故直接原因见表1。

表1 直接原因分析

2.2.2 间接原因

本次事故间接原因为五个方面内容：安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全生理不佳、安全心理不佳。由于相关工作人员没有充分意识到矿车脱钩的危害，出现“未检查所有矿车挂钩是否正常连接、在不安全状态下违规发信号示意放车”等不安全动作以及“盲斜井变坡点以下15m 处的安全防护门未处于关闭状态、人员集中停留在下部+980m 车场且未设躲避硐室”等不安全状态，这实质上也是安全知识和安全责任意识的欠缺，作业人员不良的安全习惯间接导致了事故发生。事故间接原因见表2。

表2 间接原因分析

2.2.3 根本原因

本次事故的根本原因包括企业违规擅自组织探矿施工、各类安全管理制度和操作规程不完善、企业主体责任落实不到位、员工安全教育培训落实不到位、对施工单位监管不力等多个方面，事故根本原因见表3。

表3 根本原因分析

2.2.4 根源原因

本次事故的根源原因是企业的安全文化存在不足，描述安全文化性质和内容的元素集合都可用来识别与安全文化相关的缺陷，傅贵教授将安全文化元素扩展到32 个，见表4。根据缺失的制度和流程对应找出了缺失的安全文化元素号码，事故根源原因见表5。

表4 安全文化元素列表

表5 根源原因对应列表

3 某矿山车辆伤害事故预防对策措施

3.1 直接原因预防对策措施

一是企业认真履行安全生产主体责任，严格执行建设单位与施工单位双领导带班，紧盯关键工种及重要环节，严格按安全操作规程作业。二是企业要加大提取安全技术措施经费的力度，安全费用专款专用，用于完善和维护矿车挂钩、阻车器、常闭式防跑车装置、躲避硐室、矿车连接装置、提升钢丝绳、提升机制动装置和信号装置等各类安全防护设施，并定期和不定期的组织综合或专项检查，及时查找并解决事故隐患和问题。三是做好各类提升运输设备的检测检验工作，确保设备设施在安全条件下运行。直接原因预防对策措施链如图2所示。

图2 直接原因预防对策措施链

3.2 间接原因预防对策措施

企业注重培养和提高员工的安全知识、安全意识和安全习惯，做到以下几点：一是加强井下从业人员经常性的安全教育培训，严格进行考核，使员工认真查找工作不足，熟练掌握企业的安全管理制度、岗位安全操作规程和作业安全常识等各类安全知识和专业技能。二是培养员工的安全意识和异常情况下的应变能力，使其成为工作中的一部分，时刻把安全放在首位。三是安全管理人员及时制止工人的违章操作，避免不安全动作和不安全状态的发生。间接原因预防对策措施链如图3所示。

图3 间接原因预防对策措施链

3.3 根本原因预防对策措施

企业构建和完善内部安全管理体系，一方面建立完善非煤矿山外包工程安全管理制度、安全检查工作制度、安全教育培训制度、挂钩工安全操作规程、信号工安全操作规程等各项制度和规程，并重视和抓好制度和规程的宣传、贯彻工作；另一方面将“加强矿车挂钩连接安全检查、信号工在确保安全的前提下进行发信号放车作业、加强常闭式防跑车装置及阻车器的安全检查、作业人员听到放车信号后应及时躲避等”及时写入安全管理制度和操作规程中，明确作业人员岗位职责，严格落实重点岗位安全确认制。根本原因预防对策措施链如图4所示。

图4 根本原因预防对策措施链

3.4 根源原因预防对策措施

企业加强安全文化建设，管理人员努力提升安全文化素质，做到以下几点：一是掌握多学科的安全生产知识和安全工作方法；二是学习各类安全相关法律法规、标准规范，如《安全生产法》、《矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《金属非金属矿山安全设施目录》、《金属非金属矿山安全规程》等；三是贯彻落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；四是具备对安全工作的高度责任感和使命感。

企业安全文化的熏陶，在于保证一线作业人员的安全[5]，工作中做好以下方面：一是对一线作业人员进行安全基础知识和工作关键环节的培训，准确告知岗位存在的安全生产风险及注意事项；二是定期组织开展安全教育培训会，学习安全管理制度和操作规程，增强一线员工的安全责任感和安全素养，树立违章就是事故的理念。根源原因预防对策措施链如图5所示。

图5 根源原因预防对策措施链

3.5 车辆伤害事故预防措施链

通过对该起事故进行分析并提出具体预防措施，形成该矿山车辆伤害事故预防措施链，如图6所示。

图6 车辆伤害事故预防措施链

4 结论

本文以某矿山车辆伤害事故为研究对象，经分析得出以下结论：①运用行为安全“2-4”模型分析方法对车辆伤害事故进行全方位深入研究，具有一定创新性。②行为安全“2-4”模型应用性较强，从人的行为出发，分析出事故发生的直接、间接、根本以及根源原因。③根据不同层次的原因提出对应的预防对策措施，并建立完成矿山车辆伤害事故预防措施链，对同类事故的预防、企业安全生产条件的改善、职工安全意识的提高具有重要指导意义。