自动腹膜透析在尿毒症合并心力衰竭患者中的临床观察

许惠婵 冯国灿 张海红 谭晓军

腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）是尿毒症患者替代治疗的主要治疗方式之一，传统的持续性不卧床腹膜 透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）常需要患者或照料者定时更换透 析 液 3～5次 /d， 而自动腹 膜 透析（automatic peritoneal dialysis，APD）对PD患者是近年来新兴发展起来的一种腹膜透析技术，可利用患者夜间休息时间自动进行更换透析液，每天只需要连接及断开腹膜透析管与连接管一次，操作简单方便，不影响患者的日常生活[1-4]。但由于价格昂贵，在国内使用率低，目前，关于采用APD治疗急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）或慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）的相关临床研究较多，而尚无 APD 与间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）对比治疗尿毒症合并心力衰竭患者的研究。因此，本研究通过回顾性分析开平市中心医院内一科使用APD治疗尿毒症合并心力衰竭患者的临床资料，并与手工IPD治疗的患者比较，拟探讨APD对尿毒症合并心力衰竭患者的临床疗效及安全性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析选择本院内一科2016年5月-2020年5月维持性腹膜透析尿毒症合并心力衰竭患者228例，纳入标准：维持性腹膜透析3个月以上出现浮肿心力衰竭的尿毒症患者，诊断标准符合血肌酐 ＜707 μmol/L，肾小球滤过率 ＜15 ml/min 等诊断标准，心力衰竭诊断符合文献[5]《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》；排除标准：严重腹膜炎或全身感染，既往腹膜透析治疗，资料不齐全。根据治疗方式分为APD组112例和置管后手工间歇性腹膜透析组（IPD组）116例，APD组平均年龄（42.70±11.52）岁，BMI（24.62±2.94） kg/m2，男72例。IPD组平均年龄（44.12±10.81）岁，BMI（24.83±2.85） kg/m2，男80例。两组透析治疗前年龄、性别、BMI等一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者均置管后2周内进行腹膜透析治疗，APD组采用自动腹膜透析机（中国东泽公司），腹膜透析液为 5 L，每次输入量为 800～1 000 ml，治疗时间为8 h，治疗2周。IPD组予以手工间歇性腹膜透析，腹腔灌注透析液为1～2 L，腹腔内停留30～45 min，透析时间 8～10 h/d，换液 4 次 /d，在护士的监督下督促患者完成，治疗2周。本研究采用百特公司1.5%或2.5%透析液（广州百特医疗用品有限公司，国药准字H20133276）。据患者病情予以相应的利尿、降钾治疗，严重酸中毒（pH＜7.2）可静滴碳酸氢钠治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）主要观察指标为心功能指标：包括治疗前 后 两 组 左 室 射 血 分 数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、 心 脏 指 数（cardic index，CI）、心排血量（cardic output，CO）及脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。（2）次要观察指标为毒素指标：包括治疗前后血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血钾及血磷的变化。（3）生活能力：治疗前后采用基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL） 量表评 价两 组生 活 能力。BADL量表：以Barthel指数进行评分，共包括穿衣、进食、转移、洗澡、修饰、小便、大便、如厕、活动和上下楼梯10个内容。其总分在0～100分，分值越高患者自理能力越强。IADL量表评定患者的工具性日常生活活动能力，包括使用电话、购物、家务处理、服药、使用交通工具、社区休闲活动等需要工具才能完成的内容，评分越低表示患者对工具的依赖性越强。（4）治疗2周后随访1个月，观察不良反应：腹痛、感染、腹膜炎、透析液渗漏、引流不畅、血性腹水、腹痛、恶心呕吐。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较

治疗2周后，APD组和IPD组的LVEF、CI和CO明显高于治疗前，BNP明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗2周后，APD组的LVEF、CI和CO明显高于IPD组，BNP明显低于IPD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表1 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 LVEF（%）CI[L/（min·m2）]CO（L/min）BNP（pg/ml）治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后APD 组（n=112） 40.22±10.26 56.88±12.45*2.36±0.59 3.82±1.35* 4.31±0.75 5.85±1.67*1 358.26±452.40 926.36±412.52*IPD 组（n=116） 41.65±9.86 49.58±11.87* 2.44±0.62 3.27±1.09* 4.21±0.67 4.01±1.16* 1 316.45±389.25 1 165.20±396.41*t值 -1.073 4.532 -0.997 9.554 1.063 9.841 0.749 -4.458 P值 0.284 ＜0.001 0.320 ＜0.001 0.289 ＜0.001 0.455 ＜0.001

2.2 两组治疗前后毒素指标比较

治疗前，两组Scr、BUN、血钾、血磷比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Scr、BUN、血钾、血磷均较治疗前下降，APD组的Scr、BUN低于IPD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组血钾、血磷比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后毒素指标比较（±s）

表2 两组治疗前后毒素指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L） 血钾（mmol/L） 血磷（mmol/L）治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后APD 组（n=112） 1 152.92±415.76 705.40±421.65*39.63±11.23 22.45±6.21* 4.31±0.82 3.81±0.42* 0.97±0.40 0.52±0.20*IPD 组（n=116） 1 104.24±321.56 965.22±306.56*37.84±10.26 28.42±9.73* 4.21±0.67 3.90±0.46* 0.98±0.45 0.48±0.19*t值 0.991 -5.335 1.257 -5.501 1.010 -1.541 -0.173 1.549 P值 0.323 ＜0.001 0.210 ＜0.001 0.314 0.125 0.863 0.123

2.3 两组治疗前后BADL及IADL量表评分比较

治疗前，两组BADL、IADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BADL及IADL评分均高于治疗前（P＜0.05），APD组的IADL评分高于IPD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后BADL及IADL量表评分比较[分，（±s）]

表3 两组治疗前后BADL及IADL量表评分比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 BADL评分IADL评分治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后APD组（n=112） 40.12±10.23 48.11±11.23* 55.21±20.23 75.22±10.19*IPD 组（n=116） 41.27±10.98 46.28±10.91* 53.89±18.82 70.23±8.92*t值 -0.818 1.248 0.510 3.938 P值 0.414 0.213 0.610 ＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组治疗后并未出现透析液渗漏、出口处感染、引流不畅、腹膜炎、血性腹水等相关不良反应，APD组腹痛恶心症状2例，出口处感染1例，IPD组腹痛恶心症状患者3例，腹膜炎1例，出口处感染1例，两组总体并发症发生率比较，差异无统计学意义（ χ2=0.096，P＞0.05）。

3 讨论

PD是目前治疗尿毒症等终末期肾病患者替代治疗的方法之一，具有保护残余肾功能、稳定血流动力学，通过持续溶质交换有效清除毒性分子的作用，能够有效改善肾功能和患者远期预后[6-9]。APD可减少频繁人工换液，根据个人灵活地调整治疗剂量和模式，亦可居家使用，由于APD价格昂贵，在我国应用尚不广泛，且目前尚无关于APD对尿毒症合并心力衰竭患者治疗的经验、疗效和安全性研究。以往主要是采用传统置管后予以短时间、小剂量的手工透析方式改善，由于尿毒症合并心力衰竭患者病情危重，可能伴随着营养不良、代谢性酸中毒、电解质紊乱等并发症，需快速透析改善症状，一般采取紧急APD治疗，即置管后2周内进行[3，9-10]。本研究发现，PD置管后对尿毒症合并心力衰竭患者进行自动化腹膜透析（APD组）和手工间歇性透析方式（IPD组），治疗2周后，结果表明治疗后与治疗前比较，毒素指标（血肌酐、尿素氮、血磷和血钾）水平明显下降，而与IPD组比较，APD组的Scr、BUN明显更低，与既往研究文献[7，11]较为一致，表明APD治疗在改善心功能、脱水、清除毒素、纠正电解质紊乱和营养状况方面具有明显优势，这可能与APD治疗透析剂量较大，交换次数多和保留时间短有关，能够快速减轻容量负荷、快速清除毒素分子有关。

本研究两组治疗后并未出现透析液渗漏、出口处感染、引流不畅、腹膜炎、血性腹水等相关并发症，仅出现腹痛恶心症状，两组术后短期内总体并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见，APD治疗是安全可靠的，对尿毒症合并心力衰竭患者治疗具有重要的应用价值。既往研究文献[3，10]发现，PD治疗180 d内紧急APD治疗发生导管相关性并发症与IPD治疗并无差异，与本研究一致。由于本研究只是术后短期并发症比较，尚未进行远期并发症评价，今后需进一步扩大样本和研究时间进行随访研究，以及探讨紧急腹膜透析（置管后48 h内）和非紧急腹膜透析的疗效研究，同时对多组患者进行远期预后和生存期评价，为APD治疗尿毒症合并心力衰竭患者提供更为真实和可靠的临床证据。

研究表明水钠潴留导致的容量负荷过重是加重心血管事件的重要原因，由于心力衰竭患者心输出量明显减少，常伴有肾小球滤过率下降，肾灌注不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统又会加重心脏负荷，因此对于尿毒症合并心力衰竭患者有效降低容量负荷是十分重要的。APD治疗能够有效改善容量负荷和水钠潴留情况[6-8]，研究报道APD治疗能够有效改善心力衰竭患者的心输出量和肾血流灌注，减轻患者水肿症状和心功能，在治疗心力衰竭的同时可改善肾功能[11-13]。本研究通过治疗后，APD组与IPD组比较，能够有效改善患者的LVEF、CI和CO等心功能指标，与文献[7]一致，可能与APD治疗有效减轻容量负荷，稳定血流动力学稳定，心功能明显改善有关。

综上，尿毒症合并心力衰竭患者经APD治疗能够有效清除毒性分子，改善患者电解质紊乱等情况，优于传统手工腹膜透析法，且无明显不良反应，值得临床上进一步推广应用。