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胆囊切除联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫治疗胆囊癌患者疗效研究*

2022-07-14陈晓波董仁华

实用肝脏病杂志 2022年4期
关键词:楔形胆囊癌根治术

邹 吉,陈晓波,董仁华,张 浩

胆囊癌(gallbladder cancer,GC)是常见的胆道系统恶性肿瘤,多表现为右上腹疼痛、消化不良、黄疸等症状。该病起病隐匿、进展快、预后较差,近年来其发病率呈上升趋势[1]。胆囊切除术是治疗GC的常用术式,目前认为,该术式治疗疗效与其临床分期有关[2]。T1b期GC侵入肌层,少数患者存在淋巴结转移现象。故而,对于胆囊切除术和胆囊根治术治疗T1b期GC患者的临床疗效尚存在争议。有学者指出,T1b期GC患者出现脉管侵犯和淋巴结转移的概率极小,故对其给予胆囊切除术治疗即可[3]。但美国国立综合癌症网络推荐对T1b期GC患者行根治术治疗[4]。本研究采取胆囊切除联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫治疗T1b期GC患者,观察了疗效情况,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年8月~2016年8月我院收治的GC患者98例,男60例,女38例;年龄为42~73岁,平均年龄为(56.3±6.9)岁。符合《胆囊癌诊断和治疗指南(2015年版)》[5]的诊断标准,纳入患者均为T1b期,未接受过手术治疗。肿瘤直径为(3.1±0.5)cm;其中高分化10例、中分化60例、低分化28例;合并高血压18例、糖尿病8例、高脂血症10例;肿瘤位于胆囊底部60例、体部30例、颈部8例;病理学类型均为腺癌。排除标准:(1)已出现远处转移;(2)除T1b期以外的肿瘤分期;(3)合并胆管肿瘤或肝脏恶性肿瘤;(4)预计生存时间小于3个月;(5)合并急性胆管炎;(6)合并严重的凝血功能异常;(7)合并全身感染性疾病;(8)合并自身免疫性疾病。将患者分成两组,两组病情资料比较无显著性差异(P>0.05),具有可比性。患者及其家属签署知情同意书,本研究获得我院医学伦理学委员会审核、通过。

1.2 手术方法 在45例对照组,行单纯胆囊切除术治疗。全身麻醉,应用德国狼牌腹腔镜系统、美国强生超声刀主机和Ethicon HAR36超声刀刀头。采用四孔法入路,将人工气腹压力保持在12 mmHg左右。采用由外入内、由浅入深的方法,暴露胆道系统三角区域,电凝分离胆囊底部,清除胆囊内容物,电凝切开胆囊,对胆囊底血管行电凝止血,缝扎止血胆囊壶腹部,完全清除胆囊及其周围组织,电凝破坏胆囊床黏膜,反复冲洗腹腔,置入引流管;在53例观察组,行胆囊切除联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫术治疗。先行开腹胆囊切除术,再切除胆囊床周围1 cm内的肝组织,清扫胆囊、胆总管和肝门周围等处淋巴结,行引流及预防感染治疗。

1.3 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[6]评估术后疼痛程度,使用一条游动标尺,有一个10 cm长的滑道,用标定物在“0”端和“10”端之间滑动。“0”分表示无痛,“10”分表示难以忍受的剧痛。

1.4 随访 于术后3个月开始随访,行腹部超声/CT检查及血液学检查,之后每半年复诊一次,持续3年(或截止至患者死亡)。在术后1年未出现肿瘤复发或转移,则延长复诊间隔时间至每年一次。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 在所有患者均完成手术。观察组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和住院时间显著长于或多于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后疼痛评分比较 在术后24 h和72 h,观察组VAS评分分别为(4.5±0.8)分和(2.1±0.7)分,与对照组的(4.4±0.9)分和(2.0±0.6)分比,无显著性差异(P>0.05)。

2.3 两组并发症发生率比较 术后,两组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05,表2)。

表2 两组并发症发生率(%)比较

2.4 两组预后比较 所有患者均接受随访,随访期为6个月~5年。观察组1 a、3 a和5 a累积生存率分别为96.2%、81.1%和67.9%,对照组分别为91.1%、73.3%和55.6%,其中观察组5 a累积生存率显著高于对照组(Log-Rankx2=4.521,P=0.034,图1)。

图1 两组生存率比较

3 讨论

我国GC发病率占同期胆道疾病的3%左右,居消化道肿瘤发病率的第6位。GC患者5 a总体生存率仅为5%。手术是目前治疗GC最为有效的手段,术中彻底清除癌组织为患者提供了唯一可能治愈和长期生存的机会[7,8]。单纯胆囊切除术是一种相对理想且应用较广的GC治疗方案,多数学者认为,只需切除癌病变对应的病变区域,即可获得较好的治疗效果。然而,在大多数情况下,手术切除胆囊也无法保证癌症得到根治[9,10]。美国国立综合癌症网络推荐对T1b期GC行根治术治疗,但在讨论中也表明目前对根治术和单纯胆囊切除术的应用尚存在争议[11,12]。有研究认为,T1b期GC脉管侵犯和淋巴结转移现象极为少见,故仅采用胆囊切除术即可达到较好的治疗效果[13]。国外也有学者指出,胆囊切除术是治疗T1期胆囊癌的最佳方式,其与行胆囊癌根治术治疗对患者预后的影响相差不大[14]。有学者经大量研究发现,对T1b期GC患者行单纯胆囊切除术治疗或会导致较高的肿瘤局部复发率,而影响患者预后,提示应采取胆囊根治术治疗[15]。基于此,本研究比较了胆囊切除术与GC根治术治疗的临床疗效,表明两种术式对GC患者的近期治疗效果相差不大,但远期还是根治术较好。

本研究结果显示,观察组术中出血量显著多于对照组,术后胃肠功能恢复时间和住院时间显著长于对照组,表明相比于单纯胆囊切除术,行胆囊切除术联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫治疗患者术后恢复稍差稍慢。相关报道也指出,肝组织楔形切除创伤大,术中失血多,易导致患者术后出现胆瘘等并发症,进而可影响其术后恢复[16]。相比之下,腹腔镜手术切口小,对相关组织的损伤程度较轻,有利于术后恢复,进而可缩短住院时间。

GC往往发病隐匿,早期无明显的症状,大多数患者仅表现为恶心、呕吐等良性胆囊疾病的症状,而当患者出现腹部包块或持续腹部疼痛时,多已发展至晚期,丧失了治疗机会,故早发现早治疗对于GC患者预后意义重大[17,18]。目前认为,淋巴结转移是影响患者预后的重要因素[19]。胆囊区解剖结构特殊,胆囊组织缺乏保护,肿瘤细胞可通过血运、淋巴系统转移,因此胆囊切除术后行淋巴清扫术对于改善患者预后至关重要。胆漏是GC相关手术最常见的并发症之一,一旦出现胆漏,癌细胞即可通过漏出的胆汁转移至周边器官表面,最终出现癌细胞腹腔种植转移或切口转移,进而影响患者预后[20,21]。本研究对患者进行了为期5年的随访,结果显示观察组5 a累积生存率显著高于对照组,表明胆囊切除联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫治疗T1b期GC患者的预后要好于单纯胆囊切除术治疗。GC部位靠近肝脏侧,肿瘤血运更为丰富,而肝脏组织又缺乏浆膜保护,故切除临近肝脏组织可进一步减少癌细胞的转移[22]。本研究发现,术后两组并发症发生率比较无显著性差异,表明胆囊切除联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫术不会显著增加术后并发症的发生。行胆囊切除术治疗的患者可能会发生胆漏,主要是因为在胆囊切除术过程中胆囊壁质脆,术中电勾、抓钳等工具可能会对胆囊壁造成损伤。我们认为胆漏的发生或也与患者不良预后的发生有关。故一旦在手术操作中出现胆漏,应该及时将胆囊取出,进可能避免胆汁污染腹腔和切口。

综上所述,采用胆囊切除联合肝组织楔形切除和区域淋巴结清扫治疗T1b期GC患者疗效较好,可改善患者远期预后。本研究存在一些不足之处,研究为回顾性分析,缺乏前瞻性观察,可能会导致研究结果出现偏倚,纳入患者的临床分期也缺乏组织病理学资料的支持,其合并症和身体基础状况可能存在差异,故未来需进一步开展前瞻性随机对照研究以进一步验证本研究的观察结果。

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