多层螺旋CT增强扫描诊断肝血管瘤与肝转移癌价值分析*

孙向征，卢 微，李若曼

近年来，由于人群健康体检的普及和影像学检查技术的进步，本病检出率明显增多。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是一种常见的肝脏良性肿瘤，以海绵状血管瘤多见，发病与先天发育和激素刺激等因素有关，30～50岁中年人为本病高发群体，发病率占全部肝脏肿瘤的40%，在疾病早期易被忽视或引起恐慌[1，2]。随着影像学诊断技术的快速发展，临床对HH诊断的认识逐渐提高。HH患者早期无明显的不适表现，常于超声检查或腹部手术时被探及。一旦瘤体生长大于5 cm以上时，可引起腹部包块和胃肠道反应。腹部包块会压迫器官组织，甚至破裂出血，威胁患者生命。早期准确地鉴别诊断HH对患者及时治疗有指导意义[3]。现阶段，临床对HH临床特征、诊断和治疗指征的界定、风险评估和治疗选择等尚无统一的认识，而影像学检查技术仍是诊断HH的重要手段。超声检查可敏感地诊断HH，但在检查过程中易受血管瘤回声特征、仪器分辨率和腹腔因素等的影响[4]。尽管MRI的应用明显提高了HH诊断率，但因检查费用较高、扫描时间长，易受运动伪影的影响，患者接受检查的依从性稍差[5]。近期研究发现，多层螺旋CT增强扫描技术对HH的鉴别诊断有一定的价值[6]。我们探讨了使用多层螺旋CT增强扫描诊断HH的价值，以供临床诊断时参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月我院诊治的肝脏占位性病变患者133例，男性63例，女性70例；年龄为32～52岁，平均年龄为(43.8±7.2)岁。HH诊断符合《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019年版)》[7]的标准，肝转移癌为综合组织病理学和影像学检查诊断，其中HH 102例，肝转移癌31例。排除标准：孕妇或哺乳期妇女、合并内分泌或代谢性疾病、合并肝肾功能障碍、合并血液系统疾病、慢性肝炎、肝硬化。

1.2 检查方法 使用西门子双源CT扫描机进行平扫和增强扫描检查。检查前，禁食6 h，检查前20 min指导患者饮水500～1000 ml。扫描参数：层厚8 mm，间距10 mm，矩阵512×512，管电压120 kV，管电流 80 mA，对重点部位加4 mm薄层扫描。患者取仰卧位，扫描自隔顶至肝脏下缘全部显示清晰为止。在平扫结束后，使用高压注射器注射碘海醇(扬子江药业集团有限公司)行增强扫描，动脉期延迟30 s，静脉期延迟60 s，重建厚度1.5 mm，间距1.0 mm。对病变层面延时6 min后行延时扫描。观察记录病灶内钙化、病灶融合情况、肝包膜、靶环征和牛眼征等CT特征。对CT扫描检查所获得的原始数据采用标准重建算法得出层厚1 mm的图像，传入工作站，经后处理重建，应用3D软件测定肝动脉灌注、通过时间、肝血容量、肝血流和毛细血管表面通透性。

2 结果

2.1 典型病例CT表现 见图1～图3。

图1 HH患者腹部CT表现 肝左外叶和后叶各见一枚片状异常强化灶，其中肝左外叶病灶大小约为3.1×3.7 cm

图2 HH患者腹部CT表现 肝右叶见大小约为3.6×5.2 cm结节影，增强呈边缘型强化，符合血管瘤CT表现

图3 结肠癌肝转移患者腹部CT表现 肝脏内多发圆形或类圆形低密度肿块

2.2 不同肝占位病变患者多层螺旋CT增强扫描参数比较 HH组肝动脉灌注和肝血流量显著低于肝转移癌组，而血流通过时间、肝血容量和毛细血管表面通透性显著高于肝转移癌组(P<0.05，表1)。

表1 不同肝占位病变患者多层螺旋CT增强扫描参数比较

2.3 不同肝占位病变患者多层螺旋CT增强扫描特征比较 HH组病灶融合呈条带状、肝包膜下分布和靶环征特征占比显著高于肝转移癌组，而类圆形中心低密度肿块和牛眼征占比显著低于肝转移癌组(P<0.05，表2)。

表2 不同肝占位性病变患者CT增强扫描特征(%)比较

2.4 多层螺旋CT增强扫描诊断效能情况 以组织病理学检查结果为金标准，多层螺旋CT增强扫描诊断HH的灵敏度为89.2%，特异度为77.4%，准确度为86.5%[(91+24)/133]，与病理学检查结果的一致性较好(Kappa值为0.638，表3)。

表3 CT增强扫描诊断效能(%)情况

3 讨论

HH发病率约为1.5%。病灶大小不一，多为单发，瘤体内血供丰富，呈囊状或筛状窄隙，瘤灶形似海绵状，又被称为海绵状血管瘤，其发病通常被认为与胚胎发育期血管过度发育或分化异常所致血管畸形有关，部分与激素异常分泌有关[8]。瘤旁肝脏组织常呈受压改变，肝窦有淤血、扩张、浸润和膨胀的特点，大多有包膜或存在炎症反应。HH临床症状无特异性。尽管当前临床上对HH的诊断已取得一定的突破，但早期准确诊断仍面临较大的挑战，及时了解HH患者早期病变形态学特征和血供情况，对HH治疗选择有指导意义[9，10]。常用的影像学技术，如超声、MRI、CT等，可在一定程度上准确评估HH形态，但对病变血供评估存在差异。普遍认为，与CT和MRI扫描比，超声检查有扫描快、经济等优势，但超声检查因血流流速慢，通常较难检测到血管瘤信号，易受检查者主观意识、患者体内气体、切面角度等因素的影响[11]。MRI在肝脏疾病诊断方面具备无电离辐射、定位精准和密度分辨率高等优势。有报道证实MRI检查在HH诊断方面对微小病灶检出率较CT高，但其检查费用高，且成像时间长，后处理技术较复杂，早期诊断HH较难普及应用[12]。多层螺旋CT成像速度快，能够包容较大范围器官的容积进行扫描，不仅缩短了成像时间，且提高了成像质量，为CT图像后处理提供了基础，多层螺旋CT成像后期处理技术可在任一轴位判断病变部位形态，较好地显示肝脏组织形态、瘤灶具体位置和浸润程度[13]。研究发现，HH 的CT强化特征与其病理学结构有关。HH实质由异常扩张的肝血窦组成[14]，血窦由纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，部分病灶中央或周围出现瘢痕组织。

研究表明，螺旋CT三期增强扫描大部分肝脏多发血管瘤病灶有典型的影像学特征，在肝脏多发血管瘤鉴别诊断方面有重要的价值[15]。使用三代双源CT能源衰减曲线增强扫描静脉期检查可准确鉴别诊断肝转移癌与HH[16]。使用螺旋CT双期增强扫描检查在评估潜在肝病患者肝脏恶性局灶性病变的敏感性和特异性较好[17]。本结果显示HH组血流通过时间、肝血容量和毛细血管表面通透性显著高于肝转移癌，病灶融合呈条带状、肝包膜下分布和靶环征特征占比显著高于肝转移癌组，说明多层螺旋CT增强扫描技术可获取HH与肝转移癌的相关灌注参数，为两者的诊断鉴别提供依据。同时，本结果证实以术后组织病理学检查结果为金标准，多层螺旋CT增强扫描技术对HH鉴别诊断的一致性叫好，诊断的灵敏度和准确度均大于80.0%，提示多层螺旋CT增强扫描技术可灵敏地准确地鉴别诊断HH。由此提示使用双源64排螺旋CT动态扫描检查在HH鉴别诊断方面的价值较高，可及时了解HH患者的血供情况，对指导制定合理的治疗方案有积极的作用[18]。CT检查被证实有无创、操作方便、诊断准确性高等优点，可清晰地显示不同血管期情况，准确判断肝组织与肝内外血管间的关系。双源64排螺旋CT动态扫描检查的优势有[19，20]：①时间分辨率高，可准确捕抓各期强化时间，准确显示病变增强动态演变特征，可提高HH的准确诊断率。多层螺旋CT增强扫描技术的扫描层厚更薄，扫描时间更短，空间分辨率和时间分辨率更高，可有效降低小HH病灶的误诊率和漏诊率；②各向同性重建，多方位重建的显示有利于对病灶的判断，同时可准确地评估病灶与肝动脉血管结构等的关系，及时为临床治疗提供依据；③可进行强化容积测定，其动态扫描技术和Syngo Acquisition工作站后处理软件有利于对强化容积的测定。

综上所述，使用多层螺旋CT增强扫描技术检查诊断HH，由于一些诊断参数的测定而具有了科学性，可为临床处理提供有价值的信息。