影响慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化的多因素分析*

汤 磊，彭 蕾，叶 珺，张振华，邹桂舟

如果不及时规范地治疗慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者，很有可能会病情进展至肝硬化，甚至癌变。早期肝硬化患者肝功能处于代偿期，可无临床表现，后期病情进展则可以表现出肝功能异常和门静脉高压症等失代偿期的表现，甚至出现一系列的并发症，常见的包括腹水、感染、消化道出血和肝肾综合征等。在CHB患者，精确预测评估肝硬化的发生对于判断病情和预后都具有重要的意义[1]。在疾病早期阶段，及时诊断肝纤维化和肝硬化并给予积极的临床干预或可延缓肝纤维化向肝硬化进展，成为提高患者生存质量、改善预后的关键举措之一[2]。肝穿刺活组织检查是评估肝组织炎症和纤维化程度的金标准[3]，但因其为有创性检查，有一定的并发症和取样误差，无法用于筛查和随访，不能准确地动态反映肝纤维化的变化，从而在很大程度上限制了其临床应用。不断涌现出许多无创指标和组合模型预测和评估CHB患者肝纤维化或肝硬化的发生，其中常见的指标包括传统的血清学标志物，如肝纤维化指标、红细胞分布宽度(RDW)和生长素释放肽等[4-6]。近年，也有学者提出基于天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血小板(PLT)计数和凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)3种临床指标建立的一种血清学模型(CUCI评分)、AST和PLT比率指数(APRI指数)和由年龄、ALT、AST、PLT组成的FIB-4指数等无创预测模型评估肝纤维化[7-9]，但其敏感性和特异性都还需要论证。为了提高预测CHB患者肝纤维化的准确性，为临床提供一定的指导价值，本研究随访我科住院并行肝穿刺组织病理学检查证实无肝硬化的患者5～10年，重点关注肝硬化发生及其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010～2016年安徽医科大学第二附属医院感染病科诊治的CHB患者135例，诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》的标准[10]，随访时临床诊断肝硬化的标准为符合以下5项中的2项或以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：(1)影像学检查显示存在肝硬化和/或门静脉高压征象；(2)内镜检查显示食管胃底静脉曲张；(3)肝脏硬度测定符合肝硬化；(4)血生物化学检查显示白蛋白水平降低(<35g/L)和/或PT延长(较对照延长>3 s)；(5)血常规检查显示血小板计数<100×109/L。纳入患者具有较好的临床依从性以保证随访的连续性。排除标准：肝组织学检查证实存在肝硬化(S4期)、合并其他病毒感染、药物性肝损害、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及存在心、肺、肾等其他脏器损伤或肝癌。本研究经安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会审批(批号：KY2018-039)，患者及其家属签署相关知情同意书。

1.2 临床指标检测 使用日本Sysmex XE-2000全自动血液分析仪检测白细胞 (WBC) 、中性粒细胞(N)、淋巴细胞(L)计数、血红蛋白(Hb)、红细胞分布宽度(RDW)和血小板 (PLT) 计数，计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(N/L)比值和血小板计数/淋巴细胞计数(P/L)比值；使用Beckman AU5800型全自动生化分析仪检测血生化指标；使用法国STAG公司提供的全自动血凝分析仪及其配套试剂盒检测血浆凝血酶原时间(PT，计算国际标准化比值INR)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)和纤维蛋白原(FIB)；使用美国ArchiTect i2000SR全自动免疫分析系统及其配套试剂检测血清HBsAg和HBeAg；使用美国Agilent MX3000P实时荧光定量PCR系统及其试剂盒检测血清HBV DNA，其最低检测下限为5×102IU/ml。

1.3 肝活检 在超声定位引导下，采用快速肝穿刺检查，获得约1.5 cm长的肝组织。参照《病毒性肝炎防治方案》[11]的标准诊断肝组织炎症活动度分级(G)和纤维化分期(S)。

2 结果

2.1 一般资料 在纳入的135例CHB患者中，男性107例，女性28例；年龄为(37.6±10.5)岁；随访时间为5(7，11)年。病理学检查显示G1级91例(67.4%)，G2级36例(26.7%)，G3级7例(5.2%)，G4级1例(0.7%)；S0期6例(4.4%)，S1期75例(55.6%)，S2期33例(24.4%)，S3期21例(15.6%)。将小于或等于S1定义为非肝纤维化组，共81例(60.0%)，将等于或大于S2定义为显著纤维化组，共54例(40.0%)。

2.2 两组基线指标的比较 按照随访结果分为非肝硬化组111例和肝硬化组24例，其中24例肝硬化患者分别来自无纤维化组7例和显著肝纤维化组17例。非肝硬化组与肝硬化组基线指标比较发现年龄、血清HBV DNA、PLT、INR、APTT、RDW和是否抗病毒治疗存在显著性统计学差异(P<0.05，表1)。

表1 两组基线指标比较

2.3 预测肝硬化的独立危险因素及预测模型的构建 将上述研究指标带入到二分类单因素Logistic回归分析，发现INR 、APTT、RDW、PLT、年龄、P/L比值和是否抗病毒治疗是肝硬化发生的独立危险因素(表2)；由此构建预测模型为Logit(P)= -17.407+0.528×INR+0.161×APTT+0.079×年龄+2.401×抗病毒(否=0，是=1)，并建立ROC曲线，联合诊断曲线的AUC=0.872(P=0.000)，其灵敏度为0.917，特异度为0.757，约登指数为0.674(图1)。

表2 影响肝硬化发生的Logistic回归分析结果

图1 CHB患者发生肝硬化风险的ROC分析(AUC=0.872)

3 讨论

CHB患者经常因病情未得到控制而进展至肝硬化[12]。如何在疾病早期对未来发生肝硬化进行预测和评估对患者的预后至关重要。近年来，无创诊断技术研究较多，学者们试图通过相关无创生物学指标对HBV感染者进行早期病情评估。随着研究的不断深入，越来越多的无创诊断和动态监测指标被广泛应用于临床实践[13]。

我们对CHB患者进行长达5～11年的随访，分析发现肝硬化的发生可能与年龄、血清HBV DNA载量和抗病毒与否等有关。可能随着年龄的增长，感染HBV的病程越久，加上未能及时检查和抗病毒治疗，HBV DNA复制活跃，导致病情逐步进展，肝纤维化程度加重，最终形成肝硬化的结局。高载量的HBV DNA是CHB、肝硬化和肝癌发生的独立危险因素[14]。也有研究发现年龄增长与肝硬化并发症和肝癌的死亡风险显著相关[15]，提示对于年龄较大的CHB患者需定期复查相关指标。一旦有抗病毒治疗指征，应及时予以抗病毒治疗。

PLT在肝硬化患者变化明显，多种无创预测模型均涉及到PLT计数，如AST/PLT比值(APRI)、PLT计数-脾脏直径比值(PC/SD)、FIB-4及Lok和Forns指数等。肝硬化是一种弥漫性肝损伤，肝脏损伤后可改变血小板的形态，而PLT出现异常进一步又会造成凝血功能障碍[16]。目前认为，肝硬化患者血小板减少可能有下面几种原因：第一，肝功能受损后导致对血液中的内毒素清除能力下降，而内毒素对血小板的凝集、激活等发挥诱导作用；第二，肝硬化患者肝细胞受到损伤，可对血小板生成素的合成造成干扰；第三，肝硬化患者常会伴有脾功能亢进症。

肝脏是体内多种凝血因子、纤溶蛋白酶和抗纤溶物的合成场所，对体内凝血与抗凝系统之间的动态平衡有着重要的调节作用[17]。一旦CHB进展至肝硬化阶段，一方面导致体内凝血酶原、纤维蛋白原等凝血因子合成减少，另一方面机体清除活化凝血因子的效率下降、血小板数量和质量下降以及纤溶活性增强，最终引起不同程度的凝血功能紊乱[18]。FIB也是肝脏合成的一种凝血因子之一。随着肝纤维化的进展，其合成能力也逐渐下降[19]。有学者通过研究发现[20]，PT、FIB和APTT等单一指标以及联合预测慢性乙型肝炎患者早期肝硬化有一定的诊断价值，其中联合预测的AUC最高，预测早期肝硬化的灵敏度为0.806，特异度为0.911。随着肝纤维化程度进展至早期肝硬化，肝脏凝血功能随之下降，检测凝血指标有助于辅助判断肝纤维化的严重程度。

有研究指出ALT、AST和GGT等可作为临床监测慢性肝炎向肝硬化或肝癌进展的重要指标，但实际上这些指标并不能完全反映肝脏病情，更不能预测肝硬化甚至肝癌的发生。本研究通过分析非肝硬化组与肝硬化组之间相关指标，运用二分类多因素Logistic回归分析发现，CHB患者INR 、APTT、RDW、PLT、年龄、P/L比值和抗病毒与否是肝硬化发生的独立危险因素。采用构建的组合模型能够提高预测价值。我们的预测模型预测的AUC=0.872(P=0.000)，其灵敏度为0.917，特异度为0.757，约登指数为0.674。采用年龄、PT、APTT和是否抗病毒治疗这几个常规的简单指标就能够对CHB未来是否发生肝硬化进行预测，以此为依据进行提前干预，可能能改善预后。本预测模型操作简便，可行性强，对无法接受肝穿刺检查的患者有较好的运用价值。当然，本研究存在一定的局限性，未对建立的模型进行广泛的验证，也未与其他模型进行诊断效能的比较。