38例药物性肝损伤患者肝组织病理学特征分析*

付丽红，高月求，王晓琳，刘 坤，李 曼，黄凌鹰

药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI) 是临床上最常见的一种药物不良反应[1]，在我国其发生率约为23.8/10万人，且呈逐年上升趋势[2]。由于人体基因的复杂性、多种药物潜在的肝毒性、临床表现的非特异性，DILI的诊断仍被认为是最具挑战的临床诊治难题[3,4]。如果漏诊或误诊均会对临床诊疗产生不利的影响[5]。目前，国内外专家均建议使用因果关系评分协助诊断DILI，其中Russel-Uclaf因果关系评价法(Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM)[6]的运用最为广泛。然而，因部分项目评分界定模糊，导致其临床运用的准确性较低[7]。但RUCAM量表仍是目前评价药物与肝损伤之间因果相关程度最常用的诊断工具[8]。临床药物的使用常将中药制剂与西药或膳食补充剂等联合，往往难以准确地区分造成DILI的罪魁祸首[9]。DILI的发生与致病药物种类有关，且可造成不同的肝损伤临床类型[10]。因此，区分不同药物引起的肝损伤的病理学特点有其重要的临床意义。中草药相关肝损伤(herb-induced liver injury，HILI)尤其难以诊断[11]。2016年中华中医药学会制定了《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》，建议在应用RUCAM量表的基础上联合多方面检测构成整合证据链(integrated evidence chain，iEC)的因果关系评价法[12,13]评定。肝穿刺病理学检查作为一种重要的疾病诊断手段也为DILI的诊断提供了重要的应用价值[14]。肝组织病理学主要用于观察肝组织形态、损伤特征以及鉴别诊断不同的肝病。有人[15，16]根据观察到的组织学特征将DILI进行了损伤模式的分类，并讨论了不同药物对肝脏损伤的严重程度。肉芽肿性肝炎(granulomatous hepatitis，GH)就是根据组织病理学特征排除了其他原因造成的肉芽肿而诊断的[17]。另外，胡锡琪以半定量计分的方式构建组织病理学评分系统(DILI-pathological scroring system，DILI-PSS)，通过对一些相对特异性的病理学变化逐一加以评分，以期提高病理学诊断DILI的准确性[18]。本研究通过回顾性分析我院DILI患者的临床资料，总结肝组织学形态改变特征以及应用DILI-PSS的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月1日～2020年12月31日上海中医药大学附属曙光医院诊治的“药物性肝损害”、“药物性肝炎”和“药物性肝衰竭” 且行肝穿刺组织病理学检查患者38例，女性22例，男性16例；年龄为(52.53±10.36)岁。纳入DILI的标准：(1)采用结构化专家观点评估程序(structured expert opinion process，SEOP)[15]评估为 “明确或极可能”；(2)临床资料完整，可行RUCAM评分，随访6个月以上。排除标准：病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等引起的肝损伤、合并肿瘤患者。

1.2 资料收集 收集血清丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase， AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyltransferase， GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、总胆红素(total bilirubin， TB)、白蛋白(albumin，Alb)、抗核抗体(antinuclear antibody， ANA)、 抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody， ASMA)、抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen，ENA)、抗线粒体抗体(anti-mitochondria antibody， AMA)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、嗜酸性粒细胞(eosinophils，EO)、血清HBV DNA等；腹部超声、上腹部CT和MRI检查。计算R值[R值= (ALT实测值/ALT ULN)/(ALP实测值/ALP ULN)]，以明确肝损伤类型[19]。当R值≥5时，提示肝细胞型；当R值≤2时，提示胆汁淤积型；当28为“极有可能”。

1.3 致病药物和特定表型 基于2018年版的《国家基本药物目录》将患者所服用的引起DILI的致病药物分为化学药品和生物制品，将中成药和中药饮片统称为中草药，对于无法分类的物质，通过检索明确是否为膳食补充剂。根据亚太肝病研究协会(Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)[20]，将DILI临床表型分为急性肝坏死(acute hepatic necrosis，AHN)、药物诱导的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DIAIH)、胆汁淤积性肝炎(cholestatic hepatitis，CH)、药物相关性脂肪性肝病(drugassociated fatty liver disease，DAFLD)、GH、胆管消失综合征(vanishing bile duct syndrome，VBDS)。

1.4 DILI严重程度与转归 将严重程度分为: 0级(无)、1级(轻度)、2级(中度)、3级(重度)、4级(肝衰竭)和5级(致死性)；转归：治愈(临床症状和肝功能指标完全正常)；好转(临床症状明显好转，肝功能指标较初始下降>50%；无效(临床症状无改善，肝功能指标改善不明显或病情加重)；反复(好转出院后在随访期间又出现病情反复)。

1.5 肝活检和DILI-PSS 在超声引导下，使用一次性自动活检针行肝穿刺活检术。对肝组织行切片、苏木精-伊红(hematoxylin-eosin, H&E)染色、网状纤维染色、Masson染色。采用免疫组织化学法检测细胞角蛋白19(cytokeratin 19，CK19)、HBsAg、HBcAg、乙型肝炎病毒前S1抗原(hepatitis B virus pre-S1 antigen，preS1Ag)、白细胞分化抗原簇 8(cluster of differentiation，CD8)和CD34。将大泡性肝细胞脂肪变性计为1分，微泡性计为2分，混合性计为3分；将肝细胞胆汁淤积计为1分、肝细胞凋亡计为1分、嗜伊红白细胞浸润计为2分、中央静脉炎和(或)门静脉炎计为1分、铁沉积计为1分和上皮内肉芽肿计为1分，后两项为辅助分。采用5阶法评估：l～2：为“不可能”；3～4：为“可能”；5～6：为“很可能”；7：为“极可能”，≥8：为“明确”。

2 结果

2.1 临床表现 本组38例DILI患者常见的症状有乏力19例(50.0%)、黄疸10例(26.3%)，另有纳差、腹胀、胁部不适、皮肤瘙痒等。三型患者血清ALT、AST、ALP、Alb和EO比较，差异均具有统计学意义(P<0．05，表1)。

表1 不同临床分型DILI患者临床指标(P25,P75)比较

2.2 致病药物与特定表型情况 38例患者的致病药物为化学药品和生物制品(36.8%)、中草药，包括中成药和中药饮片(31.6%)、化学药品和生物制品合用中草药(23.7%)和膳食补充剂(7.9%)。根据APASL对DILI特定表型的定义，将患者区分为AHN 12例(31.6%)、DIAIH 11例(26.3%)、CH 6例(15.8%)、DAFLD 4例(10.5%)、GH 3例(7.9%)和VBDS 2例(5.3%，图1)。我们发现同种临床表型。

图1 各临床表型患者组织病理学表现(HE，400×)A:CH，肝细胞内可见胆汁淤积(箭头)； B: AHN，可见凋亡小体(箭头)； C: DIAIH，汇管区中度炎症，可见多数浆细胞浸润，伴中度界面性炎；D:GH，见肉芽肿形成(箭头)；E: VBDS；F: DAFLD

患者所使用的药物差异性较大，同种药物也可引起不同的临床表型。部分患者同时服用2种以上药物，最多者达8种。根据因果关系评估和药物肝毒性分析，无法确定最终的致病药物(表2)。

表2 不同表型DILI患者应用药物情况

2.3 临床特点与转归 根据病程是否超过6个月分为急性16例(42.1%)和慢性22例(57.9%)；随访6个月，治愈19例(50.0%)、好转12例(31.6%)、无效4例(10.5%)、反复3例(7.9%)；肝细胞型患者临床以急性较多(P<0.05，表3)。

表3 不同临床分型患者临床特点(%)比较

2.4 肝组织病理学特征和DILI-PSS评估情况 38例DILI患者肝组织学表现见表4。在肝组织中重度损伤患者，大多可观察到胆汁淤积，而在轻度患者中仅有50%出现胆汁淤积(P<0.05)；治愈患者肝组织出现汇管区炎症和嗜酸性粒细胞浸润的概率较高，存在显著性差异(P<0.05)；DILI-PSS诊断的AUROC为0.775(95% CI:0.669～0.880，P<0.05)，其灵敏度为81.6%，特异度为65.8%，提示应用DILI-PSS有助于诊断DILI。

表4 DILI患者肝组织病理学形态构成比

3 讨论

本研究纳入DILI患者38例，观察其肝组织病理学特征，结果显示中药、西药、膳食补充剂均会造成肝组织不同程度的炎症细胞浸润和点状坏死，与其他相关研究结果类似。我们发现中药、西药、膳食补充剂引起的肝组织病理学改变无显著性统计学差异。我们观察到，近半数患者肝组织病理学上出现了胆汁淤积，以胆小管损伤、胆管淤胆、细胆管反应为主要表现，且病理表现为胆汁淤积的患者其血清胆红素并不一定升高，进一步说明了导致胆汁淤积的药物不一定会导致黄疸[18]。不同于以往研究结果的是，本组38例患者脂肪变性比例为52.6%，较以往报道低。一直被认为有较高诊断依据的小泡型脂肪变性[18]在本组患者中仅出现1例，或许与所收集的病例未服用胺碘酮[19]或丙戊酸[17]等有关。我们进一步探究了组织学特征与疾病发展和预后的关系。在预后较好的DILI患者，肝组织嗜酸性粒细胞浸润和汇管区炎症出现的概率较大。

在与中草药相关的21例DILI患者中，出现了11例(68.8%)自身免疫相关抗体阳性，其中出现肝细胞花环者3例，经甄别明确为DIAIH，而非自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)。虽然DIAIH与AIH具有类似的组织学特征[20]，但研究显示在91%患者，经过血清、基因分析和肝组织学检查后，可将DIAIH与AIH区分开来。因此，当遇到难以鉴别诊断的DIAIH与AIH时，采用肝活检进行区分是合理的。临床上，患者常常联合使用多种药物，所以评估到底是哪种药物引起了肝损伤十分困难，尤其是中药饮片还掺杂了质量、品种混淆等非药源性因素。既往研究认为氧化应激、炎症反应、细胞凋亡、脂质代谢、线粒体功能障碍、促纤维细胞因子释放等可能是DILI发生的致病机制[7,14]。同一中药的肝损伤可有多种机制，如黄药子就可能引起脂质过氧化损伤、线粒体损伤、炎症反应、细胞色素P450酶系代谢异常和胆汁淤积等。本组2例42岁患者均服用何首乌相关制剂，无慢性疾病史，他们的肝组织病理学检查显示1例以胆管损伤为主，主要表现为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润。检索LiverTox数据库，发现这样的特征出现在至少三分之一的DILI患者，常与应用抗生素有关；另1例以脂肪性肝炎为主。药物诱导的脂肪变性和脂肪性肝炎往往与非酒精性或酒精性脂肪性肝病难以区分，临床也可表现为体质量增加。

DILI-PSS是胡锡琪在总结了DILI患者各种肝组织病理学变化后，以半定量的计分方式为评估DILI可能性而建立的组织学评分系统。DILI-PSS评分达到3分被认为“可能”，而本研究采用3.5。本研究发现该量表诊断的特异度较低，仅为65.8%，提示该评分系统还有待于进一步完善。在欧洲肝脏研究学会发布的DILI指南，根据临床表现、生化指标、影像学证据和组织病理学特征将DILI分为不同的临床特定表型，帮助临床制定诊疗策略。多项基因测序研究发现人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)基因多态性与DILI发病具有密切的关系。

本研究结果应考虑以下工作的限制：首先，本研究专注于DILI患者肝组织病理学研究，未涵盖所有DILI人群，如因肝穿刺禁忌证而存在的选择性偏倚；其次，本研究为回顾性数据，资料记录可能有遗失，为评价疾病和确定致病药物增加了难度。穿刺组织也可能存在表型偏差；第三，所收集的组织标本例数较少。