富马酸替诺福韦二吡呋酯对HBV感染孕妇肾功能和胎儿生长发育的安全性研究*

熊霞鹂，魏 宏，朱云霞，段钟平

母婴垂直传播是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)主要的传播途径。调查发现40%～50%HBV感染者可能经母婴传播而感染[1]。在美国，育龄女性HBV感染率是0.4%，而我国这一比例则高达2%～8%，其中孕妇HBV感染率在10%～15%之间[1-3]。近年来的研究发现应用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗进行联合免疫高病毒载量的HBV感染母亲，其子代仍有5%～10%发生免疫接种失败而感染[4,5]。富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)有抗HBV效力强、高耐药基因屏障等优势，可快速降低HBV感染者血清病毒载量，是欧美等相关指南推荐母婴阻断的一线用药。我国《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]指出，如果慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间出现抗病毒指征时，可在充分沟通后应用TDF治疗。长期应用TDF的主要副作用为肾功能损害。本研究旨在探讨TDF对HBV感染孕妇肾功能和对新生儿生长发育的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年7月1 日～2019年6月30日于首都医科大学附属北京佑安医院妇产科建档、规律孕检并分娩的HBV感染孕妇120例，纳入标准：①20～45岁；②由妇产科和肝病内科共同管理、资料完整、有明确妊娠结局；③所有人员均为自然受孕、单胎、足月分娩。排除标准：①孕前有心脏病、糖尿病、高血压、慢性肾病等慢性病史；②孕期存在妊娠期高血压、肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝等并发症；③孕期因肝功能异常需行抗病毒治疗；④合并其他类型肝炎病毒或人类免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus，HIV)或梅毒感染；⑤孕期应用免疫抑制剂、细胞毒性药物或皮质激素类药物。所有孕妇所生新生儿均于分娩2 h内在不同部位肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗，7月龄时复查均无母婴传播。本研究已通过北京佑安医院医学伦理委员会批准[京佑科伦字(2018)069号]。所有口服TDF孕妇于口服前均已签署核苷(酸)类似物治疗知情同意书，所有孕妇于首次孕检时均已签署课题组下发的同意使用病例资料说明书。

1.2 治疗方法 将所有孕妇分成3组，即孕期全程抗病毒组(A组)40例：孕前1年内开始服用至孕期全程；孕中晚期抗病毒组(B组)40例：孕24～28周开始口服TDF至分娩结束；对照组(C组)40例：同时期分娩的孕妇，有HBV感染而无需行抗病毒治疗者。3组孕妇年龄和分娩孕周等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。应用TDF(葛兰素史克有限公司，国药准字：H20153090)300 mg口服，1 次/d。

1.3 观察指标 评估肾功能指标，包括血清磷(phosphorus，P)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)、血清肌酐(serum creatinine，sCr)、肌酸激酶(creatine kinase， CK)、尿蛋白(protein ，uPRO)；观察新生儿生长发育指标，包括头围、身长、体质量；不良事件包括出生缺陷、新生儿锁骨骨折和新生儿死亡等。

2 结果

2.1 三组孕妇肾功能指标变化比较 在孕12 w和36 w时，三组孕妇肾功能指标无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 三组孕妇肾功能指标比较

2.2 三组孕妇新生儿出生情况比较 三组孕妇分娩新生儿出生时体格发育指标，如身高、头围、体质量三项指标均无显著性差异(P>0.05)；三组孕妇分娩不良事件，如锁骨骨折、出生缺陷、死亡三项指标均无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 三组新生儿出生指标比较

3 讨论

HBV感染后不仅可能会导致急性或慢性肝炎，而且还易导致如肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌等严重病变，危及生命。目前，对HBV感染的控制已经成为一个重要的世界性的健康问题。调查发现，感染年龄是HBV感染慢性化的重要因素，围生期感染HBV者约有90%发生慢性感染[7]。HBV主要经血液传播，如不安全输血、注射等，也可通过性接触和母婴垂直传播，而母婴垂直传播则是新发感染的主要来源，同时也是儿童慢性感染的主要原因[8]。因此，预防HBV母婴垂直传播对于降低HBV感染及其并发症的发生至关重要。基于HIV合并HBV感染孕妇的资料，研究者发现TDF可显著降低HBV载量，减少HBV母婴传播，现已被欧洲、美国、中国等发布的防治指南推荐为阻断母婴传播的一线用药[5,9，10]。自2014年TDF在我国上市以来，应用该药预防妊娠期母婴传播的有效性已积累了较多的经验，但其安全性一直是临床关注的问题。关于妊娠期间不同服药时长的安全性，目前相关研究报道仍较少。

TDF对孕妇的安全性问题主要在于对肾脏损伤和骨代谢障碍的改变方面。TDF进入血液后会快速被水解为替诺福韦，然后经血液循环至肾脏代谢。在长期口服TDF者，药物在肾脏蓄积可引起肾小管功能障碍，出现低磷血症，GFR降低，sCr升高，uPRO阳性，血清CK升高，电解质紊乱，发生范可尼综合征等风险。同时，肾功能受损影响25-(OH)D的羟基化进程，引起1，25-(OH)D生成障碍，出现骨基质合成减少和骨矿物质沉积减少，临床表现为骨质疏松或骨折[11-13]。美国食品药品管理局(food and drug administration，FDA)将TDF归为妊娠B级药物，在2017年日本肝病学会、2018年欧洲肝病学会、2018年美国肝病学会和2019年我国发布的慢性乙型肝炎防治指南均推荐：对于肾功能不全/骨病或存在肾功能不全/骨病风险的孕妇，应考虑使用富马酸丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide fumarate，TAF)或恩替卡韦(entecavir，ETV)，而不是TDF。

目前，关于孕期TDF的应用研究多集中于HBV感染的免疫耐受期孕妇，而TDF在慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)孕妇治疗上的相关报道仍较少。在对165例妊娠合并CHB妇女进行的抗病毒治疗安全性研究，其中有74例孕妇接受全程TDF抗病毒治疗，结果表明TDF表现出稳定和持续的病毒学应答，且74例孕妇在妊娠期和产后3个月内均无一例出现sCr、CK和GFR异常，提示在整个妊娠期间使用TDF有明显的抗病毒效果，且没有明显的肾毒性证据[14]。研究发现，妊娠期应用TDF组与安慰剂组在肝酶升高、血P下降、妊娠合并症或并发症发生率方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)[15]。对118例乙型肝炎耐受期孕妇进行前瞻性研究，发现妊娠晚期使用TDF与对照组在分娩前sCr、CK、血钙改变方面均无显著性差异(均P>0.05)[16]。本文发现，孕前1年内至孕期全程口服TDF者与孕中晚期开始口服TDF者或妊娠期未服TDF的HBV感染孕妇相比，在妊娠早期(孕12周)或妊娠晚期(孕36周)时，血P、GFR、sCr、CK、uPRO变化差异均无显著性差异(均P>0.05)，提示妊娠期全程和中晚期口服TDF对孕妇肾功能及钙磷代谢无明显的影响，显示妊娠期使用TDF的安全性，不会增加孕妇肾损害的发生。

研究表明[17]，妊娠中晚期使用TDF对新生儿出生体质量、身高、头围无明显影响。非洲的一项基于248例HIV感染孕妇的研究发现[18]，妊娠妇女即使在孕期全程使用TDF治疗后，其子代出生缺陷、发育异常的风险较正常孕妇并没有显著增加，体格发育较正常婴儿相似，1 年内死亡率为5%，与该地区新生儿死亡率2%～4%差异无统计学意义(P>0.05)，且未发现TDF会影响子代2年后的生长(P=0.38)。研究发现，74例暴露于TDF的新生儿和69例未暴露于TDF的新生儿在平均胎龄(38.2周对38.1周)或平均身长或体质量评分上无显著性差异[19]。在恒河猴动物模型实验[20]，研究者发现不论在孕早期、抑或孕中期开始给予TDF干预，适时超声检查均未显示胚胎发育正常。当TDF的应用剂量高达30 mg.kg-1.d-1时，胚胎发育仍正常。本文发现孕期全程使用TDF者，与孕中晚期使用TDF及孕期未行TDF治疗者相比，新生儿在体格发育和不良事件发生率上，均无显著性差异，表明即使在孕早期、胚胎各器官分化发育异常敏感时期，应用TDF不影响宫内胚胎发育，对胚胎是安全的。但孕期使用TDF对子代远期发育是否存在影响，尚需进一步的研究予以明确。

综上所述，应用TDF阻断HBV母婴传播对孕妇肾功能和胎儿生长发育无明显的不良影响，短期数据显示对母婴安全性良好。但本研究为单中心研究，样本量较小，且仅随访至新生儿期，观察时间较短，其阻断母婴传播的效果和对母婴的长期影响均尚需进行多中心、大样本、长期的观察以进一步明确。有关研究可能仅聚焦某一问题，各观察结果有一定的差异。阻断HBV母婴传播的必要性和花费-效益分析还需要进一步完善。