FibroTouch诊断乙型肝炎病毒携带者肝纤维化价值研究*

莫金英，余 希，余雪平，吴丽华，瞿志军

全世界大约有3.5亿人为乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，超过2亿人为慢性HBV携带者[1，2]。慢性HBV感染的形式多种多样，根据肝炎活动情况分为五个阶段，呈现出一个动态的过程。在临床上，我们发现并非所有的慢性HBV感染者血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)都会升高。对于高病毒载量而ALT又持续正常的慢性HBV携带者是否存在隐匿性肝炎活动，是否需抗病毒治疗等相关问题逐渐得到临床医生的重视。相关研究发现，在所谓的HBV携带者中部分已经存在慢性肝炎活动[3]，甚至部分患者已经发展为肝硬化[4]。因此，在临床上对这部分人群肝纤维化程度的评估非常重要。一般推荐采用肝穿刺肝组织病理学检查来评估慢性HBV携带者肝纤维化程度，但因其具有创伤性、存在取样误差、短期内不适合重复操作等问题，导致患者依从性较低，在临床上很难全面开展[5, 6]。因此，迫切需要寻找一种能比较准确反映HBV携带者肝纤维化程度的无创检测方法。本研究采用我国自主研发生产的瞬时弹性成像仪(FibroTouch)进行肝脏硬度测定(liver stiffness measurement，LSM)，同时联合基于4因子(fibrosis 4 score，FIB-4)无创诊断模型，探讨了无创诊断方法在评估慢性HBV携带者肝纤维化程度方面的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7月～2019年12月我院感染病科收治的HBV携带者66例，男性48例，女性18例；平均年龄为(44.5±5.3)岁。诊断参照2015年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的标准。所有入组对象均未使用过抗病毒药物治疗，排除合并丙型肝炎、EB病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、肝硬化患者。

1.2 LSM检测 在肝穿刺前1周内，使用中国海斯凯尔公司生产的FibroTouch测定。被检者取仰卧位平躺于检查床上，上抬右臂放置在脑后，拉宽肋间隙，在右侧腋中线与腋前线7～9肋间隙作为检测区域，连续进行有效测量(相对偏差<33%或成功率>60%)至少10次，取中位数作为最终的LSM(kPa)值。

1.3 肝穿刺组织病理学检查 本研究经深圳市龙岗中心医院医学伦理委员会审查，穿刺前所有人员签署肝穿刺活检知情同意书。在介入室内超声引导下行肝穿刺活检术，使用18 G一次性穿刺针，所得肝组织不少于2.0 cm，置于4%甲醛溶液中固定, 石蜡包埋、切片，行HE、网状纤维和Masson染色。参照Scheuer分级标准进行肝纤维化程度分期(S0～S4期)。

1.4 FIB-4计算方法 FIB-4=[年龄×AST (U/L)]/[PLT (×109/L)×ALT (U/L)1/2]。

2 结果

2.1 三组有关指标比较 经肝组织病理学检查，在本组66例HBV携带者中，发现无显著肝纤维化(S0～S1)24例，进展期肝纤维化(S2～S3)27例和肝硬化(S4)15例。三组性别和年龄无显著性差异(P>0.05)；三组LSM存在显著性差异(P<0.05)，即随着肝纤维化程度的加重，LSM值逐渐升高；无显著肝纤维化组与进展期肝纤维化组FIB-4指数无显著性差异(P>0.05)，但这两组FIB-4与肝硬化组比，均具有显著性差异(P<0.05，表1)。

表1 各组有关指标比较

2.2 LSM、FIB-4和LSM联合FIB-4诊断不同程度肝纤维化的效能比较 结果显示，LSM独立或联合FIB-4指数诊断S2肝纤维化的AUC与FIB-4独立诊断的差异无统计学意义(P>0.05)；LSM独立或联合FIB-4指数诊断S3和S4肝纤维化的AUC均显著高于FIB-4指数独立诊断(P<0.05，表2，图1)。

表2 LSM和FIB-4 诊断不同程度肝纤维化分期的效能

图1 LSM、FIB-4和LSM联合FIB-4诊断不同程度肝纤维化的ROC曲线A：S2期；B：S3期； C：S4期

3 讨论

肝硬化是由肝纤维化、进展期肝纤维化逐渐发展而来的。失代偿期肝硬化患者可伴有严重的并发症，包括腹水、食管胃底静脉曲张、肝功能衰竭和肝癌[7]。早期发现肝纤维化并及时进行有效的抗病毒治疗能降低HBV感染相关性肝硬化和肝癌的发生风险[8]。相关研究发现长期的HBV携带状态仍存在发展为肝纤维化甚至肝硬化的风险。对于如何评估这部分患者的肝脏炎症及纤维化情况，指导抗病毒治疗，目前仍建议行肝穿刺检查进行评估。虽然肝脏组织病理学检查是诊断肝纤维化的金标准，但因肝穿刺存在有创性、存在一定的风险等缺点，目前在临床上仍很难大范围的开展。因此，使用无创肝纤维化检测技术替代肝穿刺活检病理学检查评估肝纤维化是目前肝病领域的研究热点之一。

2006年Sterling首先提出了一种用于评估慢性肝病患者肝纤维化的方法，即FIB-4指数，即通过患者年龄、血小板、ALT和AST四个指标，通过公式计算得出具体数值，根据数值大小来判断肝纤维化程度[9]。由于FIB-4计算方法相对简单，作为肝硬化无创诊断模型目前在临床上被广泛应用。然而，在Laurens at al的研究中却发现，FIB-4在识别肝纤维化方面的诊断效能较差，其AUC值为0.635，敏感性为74.8%，特异性为41.7%，将导致25%以上的肝纤维化患者无法被识别[10]。在美国的一项临床研究中也发现，当使用3.25作为建议截断点时，FIB-4诊断肝硬化的AUC仅为0.73(95%CI:0.68～0.78)[11]。由此可见，FIB-4作为评估肝纤维化程度的无创诊断模型其诊断效能不够理想。在本研究中，我们发现，FIB-4并不能有效地区分出无显著肝纤维化患者与进展期肝纤维化患者，有可能对这部分肝纤维化患者造成漏诊，不能及时有效地指导抗病毒治疗，从而有可能导致肝硬化或肝癌的发生。

近年来，肝脏瞬时弹性成像检测(transient elastography，TE)作为一项无创检测技术在临床上逐渐被用来评估肝纤维化情况[12,13]。FibroTouch是由中国海斯凯尔公司生产的瞬时弹性成像检测仪，采用的是集二维多普勒超声成像、瞬态弹性成像和肝脏脂肪变性采集技术为一体的第三代瞬态弹性成像技术，具有操作简单、可重复性好等优势，能够比较直观地反映肝脏硬度情况[14,15]。在2019年版的中国《慢性乙型肝炎防治指南》中，已将TE列入肝纤维化监测的重要无创诊断技术[16]。在既往的较多研究中发现，FibroTouch相对于FIB-4能较好地评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化情况[17，18]，而关于FibroTouch和FIB-4在评估长期HBV携带者肝纤维化程度的临床价值研究相对较少。由于受到肝脏炎症和组织坏死的影响，APRI和FIB-4不是HBV携带者理想的无创肝纤维化诊断模型。LSM在评估HBV携带者肝纤维化方面优于APRI或FIB-4。但是，有些研究并未对HBV携带者按照肝纤维化程度进行分层分析。在本研究中，我们通过对不同程度的肝纤维化患者进行分层后发现，FibroTouch检测的LSM在无显著肝纤维化组、进展期肝纤维化组和肝硬化组之间均存在显著性差异(P<0.01)。LSM在诊断肝纤维化分期为S3和S4患者的AUC分别为0.938和0.963，灵敏度和特异度均达到90%以上。从诊断肝纤维化各分期的ROC曲线的最佳截断点分析，我们可以推断，当LSM在7.7～17.2 kPa时需考虑存在进展期肝纤维化可能；当LSM大于17.2 kPa时需考虑存在肝硬化可能。由此可见，FibroTouch检测作为一项无创的检测技术，能快速有效地从HBV携带者中鉴别出进展期肝纤维化患者，对于这部分人群的长期肝纤维化监测具有非常重大的临床意义。在本研究中我们还发现，FBI-4指数在识别HBV带者不同程度肝纤维化分期(≥S2、≥S3和S4)方面的AUC值均没有FibroTouch高，尤其对于分期在≥S3和S4的患者。当我们将LSM与FIB-4指数进行联合检测后发现，联合检测不能有效提高诊断效能。因此，FibroTouch对于监测HBV携带者肝纤维化进程方面比FIB-4指数具有更高的诊断效能。

综上所述，无创肝脏纤维化检测技术，即使用FibroTouch检测，为HBV携带者肝纤维化的监测提供了快速、可靠的方法，值得在临床上广泛开展研究和验证。FibroTouch对HBV携带者肝纤维化程度的评估相对于其他无创肝纤维化诊断模型，如FIB-4来说，具有更高的准确性，从一定程度上减少了肝穿刺活检所带来的创伤性，为HBV携带者的肝纤维化早期识别及纤维化程度的评估提供了科学和有效的手段。