盐熨法促进全膝关节置换患者术后功能康复

杨柳，李振芳，薛辉，张雪美，陈俏萍，邱吓花，陈柳茵，王历刚

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)是治疗膝骨关节炎(Knee Osteo-arthritis，KOA)的有效方法，然而术后患者易出现下肢肿胀及疼痛，影响组织修复，妨碍功能锻炼，导致关节功能康复障碍，从而降低患者的生活质量[1-2]。近年来，中西医护理采取多种措施，如康复功能训练[3-5]、针刺疗法[6]、中药塌渍疗法[7]等，虽达到一定疗效，但存在不同的弊端，如康复训练依从性低，或有侵入性伤害、或需借助仪器等。鉴此，本研究针对TKA术后疼痛和肿胀为气滞血瘀、经脉关节不利所致的病因病机，采用盐熨法将热力通过体表毛窍透入经络、血脉，发挥温经通络、活血行气、散热镇痛、祛瘀消肿等作用[8]，达到促进TKA术后膝关节功能康复的目的。具体方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取方便抽样方法，选取2019年4月至2020年1月在厦门大学附属中山医院骨科住院患者为研究对象。纳入标准：①膝骨关节炎，首次行单侧TKA；②年龄≥18岁；③患侧膝关节以下部位无感染、无破损，感觉正常；④术前均行下肢动静脉彩超无下肢血栓，行肺部CT检查无肺栓塞；⑤对本研究知情，签署知情同意书。排除标准：①患有重要脏器严重疾病，或神经系统或肌肉营养性疾病引起肢体活动障碍；②有精神疾病；③正在接受其他康复疗法。按上述标准共纳入66例，于患者入院时按随机数字表法分为对照组与观察组各33例，为防止组间沾染，将对照组患者分配在前半病区病房，观察组患者分配在后半病区病房。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2干预方法

两组均于全身麻醉下行TKA，均采用LINK公司提供的钴铬钼CR膝关节假体，型号为LINKgeminiMKⅡ。术后均行无菌敷料加压包扎、弹力绷带固定患肢。术后常规应用抗生素、镇痛消肿、补钙等药物治疗方案；同时行心电监护、预防血栓、镇痛等常规护理，由责任护士结合TKA康复护理证据[9]对患者进行健康教育和康复训练。康复训练分为2个阶段。第1阶段为术后第1周，责任护士指导患者患侧肢体康复运动，并要求家属监督，在执行手册上做好记录。具体措施：①手术当天麻醉清醒后，在床上做股四头肌等长收缩练习(踝关节主动背伸，膝关节下压，绷紧大腿肌肉5 s，然后放松10 s，重复20次)；接着踝泵运动(踝关节跖屈、背伸和环转均至最大限度，保持5 s，重复20次)，4次/d。②术后第1天，继续上述练习，增加卧位主动屈伸膝关节和膝关节伸直抬高运动(患者仰卧，伸直患肢，臀部贴紧床面，缓慢屈曲膝关节，使足跟尽量靠近臀部，保持5 s，然后伸直膝关节，尽量让腘窝贴紧床面，以患者能耐受为宜，保持5 s，重复20次)，2次/d。同时由病区提供膝关节被动活动器给患者进行被动锻炼，从起始角度0°，终止角度30°开始，1 h/次，2次/d。每天终止角度增加10～20°，1周内达到90～120°。③术后第2天，继续上述练习，增加坐位屈曲膝关节(患者坐在床边，大腿紧贴床面，小腿下垂，患肢主动屈曲，至最大限度并维持5 s；然后患肢主动伸直至最大限度，并维持5 s，重复20次)2次/d。告知患者自备四点式助行器(可长期应用至完全康复)，在助行器辅助下，患侧脚不着地行走，从站立开始→病房床边走→走廊上散步，开始时间为15 min内，循序渐进，逐步增加。④术后第3～7天，继续上述练习。其中术后第5～6天，尝试在助行器辅助下患侧脚着地不负重(健侧肢体负重)行走；术后第7天，增加抱膝练习20 min，1次/d。第2阶段为第2～8周。从第2周(患者一般术后1周出院)开始在家继续上述练习，增加下蹲练习，站立训练，逐步增大步行速度，加强关节活动度及肌力锻炼，减轻步态和平衡障碍。出院后，由责任护士依托医院“云随访系统”跟踪患者康复锻炼情况，要求患者或家属每天上传康复运动练习的操作视频至“云随访系统”，同进每周进行1次电话随访，询问患者康复情况并作相应指导，以确保患者按时按量完成康复锻炼。嘱其术后4周、8周返院复查，并于复查前提醒其按时到院。观察组在此基础上，增加盐熨法，具体方法如下。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1成立盐熨康复护理小组 在科室成立盐熨康复护理小组，共5人。病区护士长任组长，负责组织、协调、落实各项研究相关工作；护理学院教授(本研究负责人)1人，负责课题设计与研究指导；责任护士(主管护师2人，护师1人)3人，其中2人(主管护师)负责培训、指导与实施盐熨法的操作，1人负责评价患者康复效果和收集整理资料。

1.2.2盐熨法实施 术后第2天患者拆除弹力绷带后开始盐熨法，参照《中医护理学基础》[8]与广州芝竹堂生物科技有限制公司生产的盐熨包使用说明书，编写操作程序，每次30 min，每天上午、下午各1次，5 d/周，连续8周。①盐熨包准备。盐熨包由内、外包组成，内包大小为22 cm×17 cm，质量0.5 kg，内装有粗盐颗粒(1.5 cm3/粒)。首先取出内包，手沾水将内包两面拍湿，放入微波炉高温加热3 min，然后取出置于桌面抖动布袋，使热量分布均匀，测试任意3个部位温度45～50℃后放入外包，再用大毛巾包好，保温。一次准备2～3个盐熨包。②其他用物准备。备测温仪、大毛巾或治疗巾、治疗盘，必要时备毛毯、隔帘等。③操作方法。协助患者平卧位，充分暴露患肢，用软尺测量并用记号笔定位，从切口10 cm以下至脚踝的整个患肢部位为盐熨范围。先用较轻力度、稍快速度将盐熨包反复从上往下，从外往内进行热熨，当温度下降则加大力度、减慢速度；当患者无热感时，更换盐熨包继续上述操作。操作过程中注意观察患者的反应及局部皮肤情况。④盐熨法操作指导。住院期间，责任护士对患者和家属进行盐熨法讲解与示范，然后指导其操作，直至完全掌握，并在出院前对患者及家属进行实操考核。本组患者及家属均完全掌握盐熨包的准备与热熨操作，考核均合格。⑤随访。由责任护士完成随访和康复锻炼与盐熨法的指导，以及按时返院复查。

1.3评价方法 ①疼痛与肿胀。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)评价，以0～10分计，根据患者感受进行评分；肿胀评估采用具有国家统一标准刻度的软尺，在患肢髌骨中点下10 cm处测量周径。统计术前，术后3 d、1周、4周、8周测量值。②膝关节功能。采用美国膝关节协会评分(American Knee Society Knee Score，AKS评分)[10]的中文版[11]测评，该量表由两部分组成，一部分为膝评分，另一部分为功能评分，满分各100分。膝评分包括疼痛(50分)、活动度(25分)和稳定性(25分)；功能评分包括行走能力(50分)和上下楼能力(50分)的评价。分数如为负值，则以0分计算。分值越高，功能越好。统计术前，术后1周、4周、8周测量值。③其他。统计两组患者术前、术后第3天、术后1周、4周C-反应蛋白检测值。统计观察组研究期间有无出现烫伤情况，凡盐熨过程中或盐熨后发生水疱或呈红色≥2 h不退现象即为发生烫伤。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件录入数据、进行统计学分析。行t检验、χ2检验、Mann-WhitneyU检验，重复测量方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组疼痛评分与肿胀程度比较 见表2。

表2 两组疼痛评分与肿胀程度比较 分

2.2两组AKS评分比较 见表3。

表3 两组AKS评分比较 分，

2.3两组C-反应蛋白值比较 见表4。

表4 两组C-反应蛋白值比较 mg/L，[M(P25，P75)]

2.4观察组发生烫伤情况 观察组患者无破损、无水疱，2例盐熨后皮肤发红，观察30 min后恢复正常，未影响后续干预。

3 讨论

3.1盐熨法能够有效降低TKS术后疼痛与肿胀，改善膝关节功能 本研究显示，患者术后疼痛与肿胀较为剧烈，与李晨菲等[12]研究结果一致，这可能与TKA损伤组织多，过程时间长等因素有关，对患者机体功能的损害较为严重。观察组疼痛VAS得分与肿胀程度均低于对照组，组间与时间之间有交互作用(均P<0.05)，说明盐熨法能缓解疼痛与减轻肿胀，且随着时间的延长，效果越明显。TKA损伤筋骨脉络，筋脉受损，血行不畅，瘀血停滞脉络，加之术中出血，进一步加重瘀血，所以应以活血逐瘀、消肿镇痛为原则，气血畅而经络通，则肿胀疼痛可消、肢体舒。《本草纲目·食盐》有记载：“盐，无毒，味：咸、微辛、寒。咸能入肾……有补血活血的作用。”本研究选用体积达到1.5 cm3的大颗粒粗盐，不易潮解，吸热效果好，持续时间久，加热至45～50℃。盐熨法利用“得热则行”发挥作用，通过盐熨促进气血运行，消除气机郁滞、血脉涩滞不通之病变，通则不痛，通则消肿。盐熨直接作用于患肢，盐熨时产生的热力，一方面抑制痛觉神经兴奋性，加快局部微循环，促进致痛物质和炎性因子的吸收、排出和分解，从而解除对神经末梢的刺激和压迫，这与物理热疗可消除神经根及周围组织水肿、充血等无菌性炎症，缓解疼痛，消除临床症状作用一致，与肖琴[13]研究结果一致；另一方面增加血流及新陈代谢，改善组织营养，增加细胞的通透性从而促进水肿吸收；还增加汗腺分泌，汗液排出增加，使得血液浓缩，组织内的水分进入血管，从而促进渗出液吸收，利于肿胀消退。表2示，观察组膝功能AKS得分显著高于对照组(P<0.05)。说明盐熨法有利于TKA术后患者膝关节功能的恢复，这得益于盐熨法缓解患肢疼痛与减轻肿胀的功效，如盐熨中的推熨作用可减轻患肢肌肉紧张、增强结缔组织伸展性，使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛、舒张，进而增加关节屈伸活动范围，促进组织修复，从而提高膝关节功能的恢复。患者膝关节功能康复提高，主动伸屈活动度增大，进一步促进局部血流加快，减少淤血量，从而减轻术后疼痛与肿胀程度[14-15]，三者形成良性循环。

3.2盐熨法对TKA患者C-反应蛋白值影响 C-反应蛋白含量水平是临床早期检测相关炎症的敏感性指标之一，组织损伤时会出现先上升后下降，到15 d基本可恢复正常的情况，是快速短期反映机体炎性变化的客观指标[16]。TKA创伤大，加之假体刺激机体，使之产生并释放大量炎性因子，所以术后C-反应蛋白增高(见表1、表4数据)，但观察组在术后第3天至1周的C-反应蛋白值显著低于对照组(均P<0.01)，提示盐熨法可降低炎性反应，提高局部修复力，有利于促进关节功能恢复。但C-反应蛋白维持时间较短，所以术后4周，两组差异无统计学意义。

综上所述，盐熨法对膝骨关节炎患者行全膝关节置换术后有减轻疼痛，消除肿胀，促进膝关节功能恢复的作用。本研究观察时间有限且样本量较小，有待加大样本量或多中心进行严格随机对照试验进一步验证。