寿胎丸联合四物汤治疗原因不明复发性流产疗效及对患者血清转录因子T-bet、GATA-3 mRNA表达的影响

张芳芳，黄 磊，李雪娇，周俏苗

(海南省妇女儿童医学中心，海南 海口 570312)

复发性流产是常见的妊娠并发症，约有40%～60%为原因不明复发性流产(Unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[1]。URSA是指除自身抗体、遗传、内生殖器解剖、感染等已知原因以外的其他因素导致的，连续3次及以上早期(妊娠12周前)自然流产，发病率约为0.4%～1.0%[2]。研究表明，母体Th1、Th2细胞因子水平的变化与URSA的发病密切相关[3-4]。其中Th1细胞因子包含肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干扰素(Interferon gamma-γ,IFN-γ)等，Th2细胞因子包含白细胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)等。URSA在中医属“滑胎”范畴，主要病机为产妇气血不调，冲任不固，致不能安胎固元。冲为血海，任主保胎，当气有所调、血有所养，则胎元稳固；当肾虚、血瘀气滞时，则胎元不固。故中医治疗URSA以固肾安胎为主要治则，治以补肾、调气、养血。基于此，本研究以URSA患者为研究对象，观察寿胎丸合四物汤干预对妊娠情况、临床症状评分、炎症反应指标、IFN-γ和转录因子T-bet、GATA-3 mRNA表达水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月在海南省妇女儿童医学中心治疗的94例原因不明复发性流产患者为研究对象，以随机数字表法分为对照组与观察组，每组47例。观察组患者年龄20～40岁，平均(29.89±3.71)岁；体重指数(BMI)22.5～27.8 kg/m2，平均(25.69±2.23)kg/m2；月经周期29～32 d，平均(30.11±0.63)d；流产次数3～7次，平均(5.31±1.07)次。对照组患者年龄21～40岁，平均(29.65±3.80)岁，BMI 22.8～28.2 kg/m2，平均(26.05±2.24)kg/m2；月经周期29～32 d，平均(30.32±0.74)d；流产次数4～7次，平均(5.48±1.29)次。两组年龄、体重、月经周期等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准；患者签署知情同意书。诊断标准：①符合URSA西医诊断标准：在妊娠28周之前发生3次或3次以上胎儿丢失；②符合中医肾虚血瘀证诊断标准[5]，主症：屡孕屡堕，腰膝酸软，小腹坠痛，阴道出血；次症：头晕、耳鸣，下腹胀痛，夜间尿频；舌象：舌质暗红或紫暗，舌边有瘀点，苔白，脉象沉、细、涩。具备主症及2个以上次症即可诊断为URSA。病例纳入标准：①宫内孕，妊娠5～7周；②夫妻双方无染色体异常；③男方精液正常。排除标准：①合并生殖器官畸形等器质性病变者；②抗精子抗体、抗子宫内膜抗体异常者；③合并心、肝、肾、脑血管等原发性疾病者；④3个月内进行免疫治疗者；⑤不配合研究，服药依从性差者；⑥合并生殖系统感染者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用西医常规治疗。口服黄体酮胶囊(国药准字H20041902)，100 mg/次，2次/d。皮下注射依诺肝素钠注射液(国药准字H20193107)，4000 IU/次，1次/d；口服阿司匹林肠溶片(国药准字H20113013)，100 mg/次，2次/d。连续治疗28 d为1个疗程。

1.2.2 观察组：在对照组基础上加用寿胎丸合四物汤加减。具体组成：桑寄生、菟丝子各30 g，杜仲、续断各20 g，丹参、当归、阿胶各12 g，熟地黄、白芍各10 g，甘草6 g。水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。连续治疗28 d为1个疗程。

1.3 观察指标 ①疗效标准：治疗结束按照《妇产科学》[6]评判标准进行疗效评价。痊愈：小腹坠痛感、腰部酸痛感等症状逐渐减轻或消失，临床症状评分降低80%以上；有效：小腹坠痛感、腰部酸痛感等症状部分减轻，临床症状评分降低40%～80%；无效：小腹坠痛感、腰部酸痛感等症状无缓解，甚至加重，临床症状评分降低40%以下。②妊娠情况[7]：在妊娠12周后进行B超检查，胎儿发育正常，则为妊娠成功；胎儿宫内死亡或停止发育，再次流产，则为妊娠失败。③血清炎症指标、IFN-γ水平检测：于治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml，4000 r/min离心10 min，取上清液。采用胶乳免疫比浊法检测血清D-二聚体(D-D)水平，试剂盒购自宁波瑞源生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、IL-10、IFN-γ水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。④血清T-bet、GATA-3 mRNA水平检测：采用qRT-PCR检测血清T-bet、GATA-3 mRNA表达水平，步骤如下：总RNA提取、cDNA制备、荧光定量，所有操作均参照试剂盒说明书进行。RNA提取试剂盒、逆转录试剂盒、荧光定量试剂盒均购自江苏康为世纪生物科技股份有限公司。计算T-bet/GATA-3比值。⑤临床症状评分[8]：于治疗前后评估阴道出血时间、阴道出血量、小腹坠痛、腰膝酸软症状评分。阴道出血时间≤5 d计1分，6～9 d计2分，>10 d计3分；阴道出血量时有时无计1分，淋漓不尽计2分，持续不断计3分；小腹坠痛偶尔发生计1分，时有时无计2分，持续存在计3分；腰膝酸软偶尔发生计1分，时有时无计2分，持续存在计3分。

2 结 果

2.1 两组临床疗效和妊娠情况比较 见表1。观察组患者治疗总有效率为95.74%，高于对照组的72.34%(P<0.05)。观察组患者妊娠成功率87.23%，高于对照组的59.57%(P<0.05)。

表1 两组临床疗效和妊娠情况比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后D-D、TNF-α、IL-10、IFN-γ水平比较 见表2。治疗前，两组D-D、TNF-α、IL-10、IFN-γ水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组D-D、TNF-α、IFN-γ水平较治疗前降低，且观察组D-D、TNF-α、IFN-γ水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；治疗后，两组IL-10水平升高，且观察组IL-10水平高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组治疗前后D-D、TNF-α、IL-10、IFN-γ水平比较

2.3 两组治疗前后T-bet、GATA-3 mRNA表达及T-bet/GATA-3比较 见表3。治疗前，两组T-bet、GATA-3 mRNA表达及T-bet/GATA-3比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组T-bet mRNA表达、T-bet/GATA-3较治疗前降低，且观察组T-bet mRNA表达、T-bet/GATA-3低于对照组(均P<0.05)；治疗后，两组GATA-3 mRNA表达较治疗前升高，且观察组GATA-3 mRNA表达高于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后T-bet、GATA-3 mRNA表达及T-bet/GATA-3比较

2.4 两组治疗前后临床症状评分比较 见表4。治疗前，两组阴道出血时间、阴道出血量、小腹坠痛、腰膝酸软临床症状评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组阴道出血时间、阴道出血量、小腹坠痛、腰膝酸软评分较治疗前降低，且观察组各项评分低于对照组(均P<0.05)。

表4 两组治疗前后临床症状评分比较(分)

3 讨 论

妊娠是半同种移植过程，正常妊娠状态母体内的免疫系统不排斥胚胎，仅发生免疫耐受，而当母体与胚胎之间的免疫耐受紊乱，免疫系统则对胚胎造成伤害，导致流产。复发性流产易导致患者产生焦虑、自卑等不良心理情绪，以上不良情绪作用于机体神经系统，影响机体神经内分泌系统的双向调节功能，过多释放内分泌激素类物质、神经递质，进一步影响机体免疫系统，从而加重疾病，增加再次妊娠后流产的风险[9]。因此，积极防治URSA在临床具有重要意义。URSA发病机制复杂，可能与免疫学异常有关[10]。既往临床可采用免疫抑制剂治疗URSA，通过抑制母体的免疫系统，减弱免疫排斥，从而取得一定效果，然而免疫抑制剂会增加妊娠期糖尿病、胎膜早破、感染的发生风险。本研究采用寿胎丸合四物汤治疗URSA，结果显示[11-12]寿胎丸合四物汤可达预防流产、保胎、提高妊娠率的作用，且不良反应小，因此寿胎丸合四物汤在URSA治疗中具有临床价值。

古代典籍中有“滑胎”“漏胎”“胎动不安”等记载。《女科百问》有“数堕胎”的论述：“若气血虚损，不能荫养其胎，故数堕也”；《素问·六节藏象轮》曰：“甚者，主蛰封藏之本，精之处也”。URSA肾虚血瘀证，肾虚是本、血瘀是标，肾虚则不能封子宫之藏，屡孕屡堕，肾气愈虚，而血瘀则子宫瘀滞，冲任二脉气血不通，新血化生受阻，精气缺损，胎元失养，不能系胎，则胎易堕，因此中医辨证治疗URSA肾虚血瘀证以补肾治疗为主、活血化瘀为辅，标本兼治。本研究所用寿胎丸合四物汤，寿胎丸由桑寄生、菟丝子、续断、阿胶、杜仲组成。桑寄生补肝肾、安胎元、祛风湿；菟丝子明目止泻、固精缩尿、补阳益阴；续断通调血脉、强筋续骨、补益肝肾；阿胶滋阴润燥、止血补血，共奏补肾安胎的功效；四物汤由丹参、当归、熟地黄、白芍组成。丹参清心除烦、活血通络、祛瘀止痛；当归润燥滑肠、调经止痛、补血和血；熟地黄益精填髓、补血滋阴；白芍敛阴收汗、平肝止痛、补血润肠，共奏补血活血的功效；加甘草调和诸药，全方共奏补肾安胎、补血活血之功效。现代药理学研究发现，寿胎丸合四物汤具有多种活性成分、维生素、微量元素，可调节女性生殖内分泌系统，改善机体免疫功能，对卵巢功能和激素水平起到调节作用，并可抑制宫缩，促进子宫和胚胎的发育[13]。

本研究中观察组治疗总有效率、妊娠成功率均高于对照组，说明服用寿胎丸合四物汤可有效提高URSA的治疗效果，提高妊娠成功率。D-D是特异性降解产物，由交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下而产生，D-D水平可反映体内继发性纤溶活性，其水平的升高提示机体处于血栓前状态[14]。血栓前状态血液高凝，胎盘和子宫的血液流变发生异常，使局部组织形成微血管，导致胎盘梗死灶、胎盘纤维沉着，使胎儿发生血氧供应障碍，导致流产。研究表明，寿胎丸合四物汤可抑制血小板聚集，改善血液循环和子宫收缩，改善子宫动脉的血流灌注状态，保障母胎间的营养物质输送[15]。本研究中观察组治疗后D-D水平低于对照组，说明服用寿胎丸合四物汤可改善血栓前状态，降低流产的发生风险。本研究结果还显示，观察组治疗后中医证候评分低于对照组，提示寿胎丸合四物汤可改善患者的临床症状。

Th1型、Th2型免疫反应是由Th1、Th2细胞介导的免疫反应，其中Th1型介导炎症反应、细胞免疫，对母胎截面免疫系统造成损坏，从而免疫排斥胚胎，Th2型主要介导体液免疫，对同种移植免疫耐受起到增强效果，从而为胚胎提供免疫营养[16]。TNF-α、IFN-γ均属于Th1型细胞因子，其中TNF-α主要产生于单核巨噬细胞，在妊娠期胎盘、蜕膜和纤维组织中有大量巨噬细胞，机体受到刺激后其可大量分泌TNF-α[17]。高水平的TNF-α有细胞毒性，可对胚胎发育造成不良影响[18]。IFN-γ产生于淋巴细胞和单核细胞，又称为免疫调节型干扰素，对人体免疫系统具有调节作用[19]。在正常妊娠过程中，少量IFN-γ可促进胎盘螺旋动脉的重塑，使胚胎和胎盘组织正常发育。当IFN-γ水平升高，会抑制巨噬细胞及子宫内膜颗粒细胞的分泌作用，抑制胚胎绒毛膜细胞生长，妨碍胚胎的生长发育[20]。IL-10属于Th2型细胞因子，肥大细胞、单核细胞、巨噬细胞等均可分泌IL-10，其可抑制Th1型细胞因子的分泌，从而抑制炎症反应。研究表明[21]，与正常妊娠女性比较，复发性流产患者IL-10水平较低，IL-10水平下降可能会导致母体免疫失衡，容易自然流产。本研究中观察组治疗后TNF-α、IFN-γ水平均低于对照组，观察组IL-10水平高于对照组，说明寿胎丸合四物汤可有效降低Th1型细胞因子水平，升高Th2型细胞因子水平，增强母胎保护性免疫功能。T-bet是Th1的特异性转录因子，可促进Th1细胞的发育，GATA-3为Th2的特异性转录因子，可促进Th2细胞的发育，正常生理状态两者处于平衡，T-bet/GATA-3变化与机体免疫系统功能密切相关[22]。本研究中观察组治疗后T-bet mRNA表达、T-bet/GATA-3均低于对照组，GATA-3 mRNA表达高于对照组，与Th1型细胞因子水平降低，Th2型细胞因子水平升高有关。

综上所述，寿胎丸合四物汤有助于减轻URSA患者炎症反应，改善IFN-γ以及转录因子的表达，调节Th1/Th2的免疫失衡，增强母胎保护性免疫功能，从而提高妊娠成功率，临床治疗效果显著。本研究不足之处在于研究样本相对较少，有待进一步大样本研究。