再次手术行主动脉全弓置换的临床分析

王贺 孙扬永 赵立波 彭建辉 韩庆奇 徐志云

心脏术后再次行全弓置换操作复杂，既往报道术后30 d 死亡率为9%，估计5 年生存率为（74.9±0.6）%[1]，复发需再手术的年轻患者、马凡综合征、第一次手术没有完全切除撕裂组织、主动脉瓣反流等因素都是再次行全弓置换手术的独立危险因素[2]。本研究分析了需要再次行全弓置换的24 例患者数据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2010 年1 月至2020 年1 月海军军医大学长海医院全部行再次全弓置换手术的患者资料，排除半弓置换，共计24 例。其中男性21 例，女性3 例，年龄31～73 岁，平均（50.6±12.3）岁，伴高血压病史17 例，马凡综合征7 例，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级以上7 例，术前肝肾功能不全5 例。24 例患者中，既往行Bentall＋降主动脉支架植入术13 例，Bentall＋半弓置换＋降主动脉支架植入术5 例，单纯主动脉瓣置换术（AVR）4 例，升主＋半弓置换＋降主动脉支架植入术1 例，单纯升主动脉置换术1 例；两次手术间隔时间为1～215 个月，中位时间为56 个月，其中急诊手术（入院24 h 内）5 例。

1.2 治疗方法

术前全部患者行全主动脉或胸主动脉增强造影，明确内膜破口位置及数量，确定为Stanford A 型夹层，同时明确有无动脉导管未闭、永存左上腔静脉、肺静脉异位引流等。

在完成麻醉等术前准备后，先经股动脉建立动脉插管，目的是避免开胸过程中发生大出血等意外事件，尤其是二次心脏手术患者，其心包粘连严重，在这一过程中更容易出现意外。经上下腔或者股静脉插入静脉引流管，待肝素化达到＞480 s 后，开始转机。三分支套带备阻断，阻断升主动脉后剪开根部，左右冠状动脉（冠脉）开口直接灌注Del-Nido冷停跳液[既往行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者可通过拆除原冠脉桥灌注]，停跳后肺静脉插管行心内减压，外敷冰泥。既往单纯行AVR 的患者保留原主动脉瓣，将人工血管连续缝合于人工主动脉瓣瓣环。冠脉口撕裂的患者，放弃原位冠脉移植，取大隐静脉近心端吻合于四分叉人工血管第一支，远端吻合于左或右冠脉，冠脉开口处以4-0 丙烯线缝合封闭；既往Bentall 手术患者保存根部人造血管，与四分叉人造血管行端端吻合。逐渐降温，阻断左锁骨下及左颈总动脉，经无名动脉进入右腋下动脉持续顺行低流量脑灌注。延长切口至弓部，剪除弓部主体及支架近端膜结构，另取新的长度直径适宜的象鼻支架置入原支架腔内，以4-0 丙烯线衬毛毡条连续缝合，将人造血管远端与主动脉远端及支架作端端吻合。开放股动脉恢复灌注，停止心内吸引，穿刺针排气，逐渐复温复跳，以5-0 丙烯线首先吻合左锁骨下及左颈总动脉，最后将无名动脉与人造血管分支吻合，逐渐停止体外循环，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血。

术后返回重症监护病房（ICU）继续支持治疗，监测循环状况，根据病情予以透析、主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等辅助治疗。

1.3 统计学分析

使用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用频数表示。

2 结果

再次手术方式中升主＋全弓置换＋降主动脉支架植入术16 例，占66.7%，体外循环总时长100～253 min，平均（156.9±36.6）min；升主动脉阻断时长46～155 min，平均（80.5±31.2）min；停循环时长13～40 min，平均（28.3±8.5）min；灌注流量0.25～1.90 L/min，平均（0.74±0.29） L/min；停循环最低 咽温24.0～28.0 ℃，平均（25.7±0.93）℃，最低肛温24.5～30.9 ℃，平均（27.6±1.50）℃。无术中死亡，术后二次开胸止血2 例，术后并发症以肝肾功能损伤为主，早期死亡（术后30 d 内） 4 例。存活病例术后平均随访43 个月，术后1、3、5 年累计死亡人数分别为2、5 和8 例，生存率为90.0%、75.0%、60.0%，患者手术情况及并发症，见表1。

表1 患者手术情况及并发症

3 讨论

主动脉夹层在初次修复后可能还需要1 次或多次手术，既往报道的A 型夹层总体再手术率为8.7%[3]，但是马凡综合征再手术率高达38.3%[4]，在本研究的24 例患者中，马凡综合征有7 例。覆膜支架并不能阻止主动脉继续扩张瘤变，一般不推荐腔内治疗，外科手术是首选治疗方式[5]，但是马凡综合征患者行人工血管置换术后，远端主动脉壁血压增加张力增大，会增加再手术的风险[6]。

主动脉瓣手术后约0.6%患者术后继发主动脉夹层，而夹层患者中9%既往行主动脉瓣手术，脆弱的主动脉壁、主动脉瓣反流是夹层形成的高危因素[7]。主动脉瓣置换术后夹层再手术风险尚可以接受，再手术死亡率较初次手术并没有明显增加[8]。

既往文献报道，再发夹层前后两次手术间隔时间通常为5～6 年[3,9]，这与本研究结果相近。主动脉再次手术的概率低，并且随访时间长，关于再次全弓置换的报道很少，相关临床数据相对缺乏。我们总结了本中心近10 年再次全弓置换的相关经验，为临床救治该类患者作参考。

Stanford A 型夹层多采取外科手术治疗，手术方式有单纯的升主动脉置换、Bentall、半弓或全弓置换、象鼻支架植入等[10]。再次开放手术面临着组织粘连、游离困难、出血难以控制等问题，部分高龄、合并严重基础疾病的患者难以耐受开放手术[11]，对于需要紧急救治或对开放手术有绝对禁忌的患者，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）可以作为一种替代治疗手段。腔内修复可以封堵夹层近端破口，有利于假腔血栓化，对术后血管重构优势明显，降主动脉内采用象鼻支架植入有很好的效果，生存率可达90%以上[12-13]，但TEVAR 并不能作为常规治疗方式，应优先选择开放手术[14]。孙氏手术治疗Bentall 术后合并Stanford A 型夹层累及主动脉弓的病变，是一种安全、有效、可持久的手术策略，手术的死亡率及相关并发症发生率较低，结果良好，尤其适合马凡综合征患者[15-16]。

为安全起见，术中的动静脉插管选择以股动静脉为主，心内吸引位置常规为右上肺静脉，脑灌注血管采用腋动脉。考虑腋动脉较少受夹层累及，暴露快，且避免了左颈总及左锁骨下动脉插管时斑块脱落致脑栓塞风险，脑灌注压力保持在50～70 mmHg 为宜。在早期死亡患者中，1 例患者体外循环253 min，升主阻断155 min，停循环40 min，死于严重肝肾功能衰竭；1 例患者体外循环152 min，升主阻断63 min，停循环22 min，死于心功能衰竭，提示应缩短体外循环时间，还要注意心肌保护，确保灌注效果。

再发夹层的二次术前死亡率是3.2%[17]，明显低于初次原发主动脉夹层的16.1%，这可能与初次手术后的广泛粘连，夹层破裂和心包填塞发生率较低有关。然而，主动脉术后发生夹层患者的手术死亡率很高，约为31%[18-19]。Davies 等[20]报道27 例心脏术后再次主动脉弓置换的30 d 死亡率为22.2%。本研究病例无术中死亡，术后30 d 内死亡4 例，死亡率为16.7%，1 例死于心功能衰竭，2 例死于肝肾功能衰竭，1 例死于感染性休克。远期预后方面，国外研究报道首次主动脉全弓置换的5 年生存率为89.6%[21]，二次手术的1、3 和5 年生存率分别为85%、78%和68%[22]，本研究结果为90.0%、75.0%、60.0%。以上的生存率数据存在不同程度的差异，可能与病例的纳入标准不同、样本数量不同或者计算方法不同有关[23-25]，但是在术后并发症方面，本研究数据与既往报道未见明显差异[20]，术后肝功能损伤5 例（20.8%）,肾功能损伤6 例（25.0%）,肺部真菌感染1 例(4.2%)。

总结本中心的经验有以下几点。（1）在第一次手术中，尽可能扩大范围，但不能盲目，目的是保证完全清除受累的组织，尤其是主动脉根部的夹层，处理主动脉瓣时要在瓣环位置缝线，因为这些损伤都可能导致再发夹层。（2）对于马凡综合征患者，尤其年轻患者，推荐采取一期孙氏手术[26]，为了尽可能减少二次手术的概率，出院后要严格随访。（3）不论是AVR 或者Bentall 术后，孙氏手术都是处理再发夹层的首选方案，保留人工主动脉瓣及降主动脉内支架对于远期预后有益。（4）先通过股动脉插管建立好体外循环通路，避免开胸剥离过程出现意外。（5）脑保护方式采取腋动脉(无名动脉)单侧顺行脑灌注，主要考虑到逆行灌注不符合生理，不易控制灌注压力，且回流血影响手术视野。（6）二次手术创面广泛，术中将吻合口用原主动脉外膜包裹并引流至右心房，可减少止血时间，防止术后感染[27]。（7）术后如果发现肾功能受损，要尽早采用连续肾脏替代支持治疗。

心脏术后再次全弓置换是一种操作复杂、风险很高的手术，需要严谨的术前评估、完善的术前准备、熟练的操作技巧，术后总体生存率仍有待于进一步提高。