血清降钙素原与心脏直视手术患者并发症发生的相关性及其对预后的预测价值*

杨钧铭，莫俊贤，谢庆茂，李畅波，禹德富，梁璃汇，黄圣杰，熊飞云

（梧州市工人医院，梧州 543100）

近年来，随着医疗技术水平的提高，心血管疾病的防治取得了明显进步，但心血管疾病仍是我国主要死亡原因[1]。体外循环心脏直视手术是目前治疗先天性或后天性心血管疾病的重要方法，临床应用广泛，但其术后并发症也较高，并发症引起的脏器功能损伤是导致预后不佳的重要因素[2-3]。因此，寻找心脏直视手术术后早期并发症相关的敏感、有效指标对预防术后并发症、改善预后至关重要。降钙素原（procalcitonin，PCT）是预判体外循环下心脏直视手术后感染的早期、有效的生物标志物，具有较高的预测价值[4-5]。笔者在临床工作中发现，术后早期未发生感染状态下的患者血清PCT水平也明显升高。目前PCT对心脏直视手术患者病情预后的预测价值鲜少研究。本研究通过观察在本院行体外循环心脏直视手术治疗成功的85例患者术后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT水平变化，探究PCT对心脏直视手术患者病情预后的预测价值，为临床预防术后并发症、改善患者预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年12月本院85例心脏直视手术患者，其中男55例，女30例；年龄40～84岁，平均（60.95±9.87）岁；术前心功能纽约心脏病协会（Newyork heart association，NYHA）分级[6]：Ⅱ级31例，Ⅱ级45例，Ⅳ级9例。病例纳入标准：（1）均行体外循环心脏直视手术，手术成功完成；（2）首次行心脏手术治疗；（3）肝、肾等重要脏器功能正常；（4）认知功能正常，无沟通交流障碍。本研究所有患者均已签署同意书。排除标准：（1）血液系统疾病、内分泌功能障碍、消化系统疾病患者；（2）术前感染性疾病、自身免疫性疾病患者；（3）恶性肿瘤患者。本研究已取得本院医学伦理委员会审核批准。按术后1 d血清PCT水平分为3组，即A组（血清PCT≤2.0 ng/mL）、B组（2.0 ng/mL＜血清PCT＜5.0 ng/mL）、C组（血清PCT≥5.0 ng/mL）。

1.2 研究方法 所有患者均于术后0 d、1 d、2 d、3 d采集血液标本3 mL，以3 500 r/min离心5 min，取血清，采用法国梅里埃公司99735型全自动免疫荧光分析仪及配套试剂盒，以双抗夹心免疫荧光发光法测定血清PCT水平，血清PCT正常值＜0.5 ng/mL。并于术后1 d采用急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）[7]评估患者病情，APACHE Ⅱ由急性生理学评分（0～60分）、年龄评分（0～6分）、慢性健康状况评分（2～5分）3部分组成，总分71分，评分越高，表示患者病情越严重。记录术后1周内患者的并发症发生情况，包括术后感染、低氧血症（氧合指数＜26.6 kPa）、肾功能损害（血肌酐＞104 μmol/L）、缺血缺氧性脑病（出现激惹兴奋、嗜睡、迟钝、昏迷等症状）、低心排血量综合征［心指数＜3 L/（min·m2）］、肝功能损害（总胆红素＞34μmol/L）等，并随访统计出现并发症患者的预后情况（死亡和存活）。

1.3 观察指标（1）比较3组性别、年龄、体重指数、术前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、术前NYHA分级、手术时间、体外循环时间、机械通气时间、监护室治疗时间、APACHE Ⅱ评分、并发症发生率及院内病死率。（2）比较出现并发症患者中死亡者和存活者术后血清PCT水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验；等级资料采用Ridit检验；计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较采用独立样本t检验。采用Spearman相关系数模型分析术后1 d血清PCT水平与APACHE Ⅱ评分、并发症发生的相关性。运用Cox比例风险回归模型分析术后血清PCT水平与出现并发症患者预后的关联性。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析术后血清PCT预测出现并发症患者预后的价值，获取曲线下面积（area under the curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料、围术期指标比较 3组性别、年龄、体重指数、术前LVEF、术前NYHA分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；C组手术时间、体外循环时间、监护室治疗时间较B组和A组长，C组和B组机械通气时间较A组长，C组APACHE Ⅱ评分、并发症发生率高于B组和A组，C组院内病死率高于A组，见表1。

表1 3组一般资料、围术期指标比较

2.2 血清PCT水平与APACHE Ⅱ评分、并发症发生的相关性 Spearman相关性分析显示：术后1 d血清PCT水平与APACHE Ⅱ评分、并发症发生呈正相关关系（r=0.451、0.362，均P＜0.05）。

2.3 出现并发症患者中死亡者和存活者术后血清PCT水平比较 出现并发症的患者中，存活患者21例（存活组），死亡患者9例（死亡组）。死亡组术后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT水平均高于存活组（均P＜0.05），见表2。

表2 出现并发症患者中死亡者和存活者术后血清PCT水平比较 ng/mL，

表2 出现并发症患者中死亡者和存活者术后血清PCT水平比较 ng/mL，

与存活组比较，a P＜0.05。

2.4 术后不同时间血清PCT水平对出现并发症患者预后的影响 Cox比例风险回归模型分析显示：术后0 d、1 d、2 d、3 d高血清PCT为出现并发症患者预后的独立危险因素，见表3。

表3 术后不同时间血清PCT水平对出现并发症患者预后的影响

2.5 术后不同时间血清PCT水平对出现并发症患者预后的预测价值 ROC曲线分析显示：术后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT水平预测出现并发症患者死亡的AUC分别为0.704、0.738、0.757、0.847，其中术后3 d血清PCT预测AUC最大，见表4、图1。

表4 术后不同时间血清PCT水平对出现并发症患者预后的预测价值

图1 术后血清PCT预测出现并发症患者预后的ROC曲线

3 讨论

体外循环下心脏直视手术是一种创伤性大、时间长的治疗方法，围术期低体温、手术创伤、免疫功能失调及缺血再灌注损伤等因素均会导致机体释放大量炎性因子，诱发术后全身炎症反应综合征，引起脏器功能损伤，影响患者预后改善[8-9]。

目前，临床多采用白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率等传统指标监测炎症反应，具有较高灵敏度，但存在特异度较低的不足，难以区分体外循环心脏手术引起的非感染全身炎症及感染相关性炎症[10]。PCT是临床诊断细菌感染的重要生物学标志物[11-12]，近年来，PCT在心脏外科手术术后的临床研究日益受到关注，如Farias等[13]研究指出，体外循环先天性心脏病手术后血清PCT水平明显升高，可作为预判感染的指标。国内一项连续5年的回顾性研究显示，心脏外科术后死亡组血清PCT水平明显高于存活组[14]。王琼[15]研究也指出，体外循环下心脏直视手术患者术后死亡患者术后0 h、8 h、1 d、2 d血清PCT水平均高于存活患者，术后监测其水平变化可准确评估病情变化情况。基于此，本研究尝试探究术后血清PCT水平与心脏直视手术后患者病情、并发症的关系，结果发现术后1 d血清PCT水平与APACHE Ⅱ评分、并发症发生呈正相关关系，APACHE Ⅱ评分是临床公认的危重病病情严重程度评价工具，说明术后1 d血清PCT水平越高，患者病情越严重，并发症发生风险越高。分析其原因在于，PCT作为一种促炎因子，其水平升高能放大并加重机体炎症反应，对各器官组织的损伤越严重，从而导致患者病情加重，增加并发症发生风险[16-17]。提示通过检测术后血清PCT水平则有助于评估患者病情及并发症发生风险。本研究还发现，手术时间、体外循环时间、监护室治疗时间及机械通气时间越长的患者，其术后1 d血清PCT水平越高，可能因为手术时间、体外循环时间越长，手术创伤引起的应激反应、炎症反应程度越严重，血清PCT水平升高越明显[18]。胡亚兰等[19]研究也指出，心脏术后PCT水平的升高与心脏手术的持续时间有关，手术时间越长，创伤越大，PCT产生越多，与本研究结果相符。而监护室治疗时间及机械通气时间越长导致机体免疫功能失调程度加重，增加细菌感染发生风险，导致血清PCT水平升高。

此外，PCT可作为判断体外循环心脏手术患者预后的参考指标，术后3 d、7 d PCT水平均可作为常规临床检测指标来判断患者预后[20]。本研究结果显示，术后0 d、1 d、2 d、3 d高血清PCT为出现并发症患者预后的独立危险因素，且随着术后时间推移，血清PCT水平与预后的HR值逐渐增大，即对出现并发症患者预后的影响越大；进一步通过ROC曲线分析发现，术后0 d、1 d、2 d、3 d血清PCT预测出现并发症患者死亡的AUC均大于0.7，其中术后3 d血清PCT预测AUC最大。提示动态测定血清PCT水平对心脏直视手术后出现并发症患者的预后预测有一定的指导意义，且术后3 d血清PCT的预测效能较高。

综上，心脏直视手术后动态监测血清PCT水平变化有助于评估患者病情及并发症发生风险，且是预判出现并发症患者预后的可靠评估指标，具有较高推广应用价值。但本研究属于单中心研究，样本量较少导致研究结果可能存在一定误差，仍需通过大样本研究进一步验证。