Saber切口与锁骨上横切口在锁骨肩峰端骨折内固定术中的应用效果比较

陈敏 单燕 陈静

[摘要]目的：探究Saber切口与锁骨上横切口在锁骨肩峰端骨折内固定术中的应用效果。方法：选取笔者医院2017年2月-2019年2月锁骨肩峰端骨折患者102例作为研究对象，按照随机数字表法分组，各51例。锁骨上横切口组采取锁骨上横切口内固定术治疗，Saber切口组采取Saber切口内固定术治疗。比较两组手术情况，检测术前及术后1 d、3 d、7 d手术创伤指标[血清肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）]，评价疼痛情况[McGill疼痛问卷（Short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）包括主观疼痛程度（Visual analogue scale，VAS）评分、疼痛评级指数（Pain rating index，PRI）評分、疼痛状况（Present pain intensity，PPI）评分]，并于术前、术后3个月、6个月对肩关节功能恢复情况进行评定（Constant-Murley评分），比较术后6个月肩关节恢复优良率、切口情况[患者瘢痕自我评分（Patient scar assessment scale，PSAS）、切口美观满意度]。结果：Saber切口组术中失血量少于锁骨上横切口组，住院时间短于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。Saber切口组术后1 d、3 d、7 d血清TNF-α、IL-10、ACTH水平低于锁骨上横切口组，GSH-Px水平高于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。Saber切口组术后1 d、3 d、7 d VAS、PRI、PPI评分低于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后3个月、术后6个月肩关节疼痛程度、关节活动度、肌力、日常生活能力及Constant-Murley总分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。Saber切口组术后6个月肩关节功能优良率与锁骨上横切口组比较差异无统计学意义（P>0.05）。Saber切口组PSAS评分低于锁骨上横切口组，切口美观满意度高于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：Saber切口与锁骨上横切口应用于锁骨肩峰端骨折患者术后肩关节功能恢复效果相当，但Saber切口内固定术能有效减少术中失血量，减轻手术创伤，降低疼痛程度，缩短住院时间，提高切口美观效果。

[关键词]Saber切口;锁骨上横切口;骨折内固定术;锁骨肩峰端骨折;术后优良率;美观满意度

[中图分类号]R683    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）06-0062-05

Comparison of Saber Incision and Supraclavicular Transverse Incision in Internal Fixation of Clavicular Acromion Fracture

CHEN Min，SHAN Yan，CHEN Jing

（Department of Orthopedics Ⅱ，No.904 Hospital of the Joint Logistics Support Force of the Chinese People's Liberation Army，Wuxi 214041，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To explore the application effect of Saber incision and supraclavicular transverse incision in internal fixation of clavicular acromion fracture. Methods  A total of 102 patients with acromion fractures of the clavicle in our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as the research objects， and they were divided into groups according to the random number table method， with 51 cases in each group. The supraclavicular transverse incision group was treated with supraclavicular transverse incision internal fixation surgery， and the Saber incision group was treated with Saber incision internal fixation surgery. The surgical conditions of the two groups were compared. The indexes of surgical trauma （TNF-α， IL-10， ACTH， GSH-Px） were measured before operation and 1， 3 and 7 days after operation. The pain of the two groups was evaluated （including VAS score， PRI score and PPI score）. The functional recovery of shoulder joint was evaluated before operation， 3 months and 6 months after operation （Constant-Murley score）. The excellent and good rate of shoulder joint recovery and incision （PSAS score and satisfaction with incision aesthetics） were compared between the two groups 6 months after operation. Results  The intraoperative blood loss in the Saber incision group was less than that in the supraclavicular transverse incision group， and the hospital stay was shorter than that in the supraclavicular transverse incision group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of serum TNF-α， IL-10， ACTH in the Saber incision group was lower than those in the supraclavicular transverse incision group at 1， 3 and 7 days after operation， and the level of GSH-Px was higher than that in the supraclavicular transverse incision group （P<0.05）. The scores of VAS， PRI and PPI in the Saber incision group were lower than those in the supraclavicular transverse incision group at 1， 3 and 7 days after operation （P<0.05）. At 3 months and 6 months after operation， the degree of shoulder pain， joint range of motion， muscle strength， activity of daily living and the total score of Constant-Murley in the two groups were higher than those before operation （P<0.05）. However， there were no significant difference between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference in the excellent and good rate of shoulder function between Saber incision group and supraclavicular transverse incision group 6 months after operation （P>0.05）. The PSAS score of the Saber incision group was lower than that of the supraclavicular transverse incision group， and the aesthetic satisfaction of incision was higher than that of the supraclavicular transverse incision group （P<0.05）. Conclusion The Saber incision and supraclavicular transverse incision have the same effect in the recovery of shoulder joint function in patients with clavicle acromion fractures， and the internal fixation of Saber incision can effectively reduce blood loss during operation， reduce surgical trauma， reduce pain， shorten hospitalization time， and improve the aesthetic effect of incision.

Key words： Saber incision; supraclavicular transverse incision; internal fixation of fracture; fracture of acromion of clavicle; the excellent and good rate after operation; aesthetic satisfaction

锁骨骨折为临床常见骨折类型，约占全身骨折5%～10%，多发于青壮年[1-3]。由于锁骨解剖结构的独特性，锁骨肩峰端骨折成为肩部常见损伤，约占锁骨骨折的20%[4-5]。锁骨肩峰端骨折患者多伴有喙锁韧带断裂、骨折断端不稳定，甚至出现明显移位，因此，多需行手术治疗[6-7]。钢板内固定为目前临床治疗锁骨骨折常用术式，既往多采用顺锁骨方向走形的锁骨上横切口，虽能有效恢复患者肩关节功能，但术后切口瘢痕明显，难以满足患者美观度要求。Saber切口为新型切口模型，顺锁骨区皮纹方向行切口，基本与锁骨垂直，可避免依赖钢板长度决定切口长度，不仅能有效减小切口长度，还有助于提高术后美观度，但关于其与锁骨上横切口在内固定术中的应用效果对比临床鲜有报道。本研究选取笔者医院锁骨肩峰端骨折患者102例为研究对象，旨在从手术创伤、术后优良率及美观满意度等方面比较Saber切口与锁骨上横切口的应用价值。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2017年2月-2019年2月鎖骨肩峰端骨折患者102例作为研究对象，按照随机数字表法分为锁骨上横切口组、Saber切口组，各51例。锁骨上横切口组年龄22～54岁，体质量指数（Body mass index，BMI）17～27 kg/m2，骨折至手术时间1～12 d;Saber切口组23～53岁，BMI 17～28 kg/m2，骨折至手术时间1～11 d。两组性别、年龄、BMI、骨折至手术时间、部位、受伤原因及Craig分型比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：均有明确外伤史，经X线检查确诊为锁骨肩峰端骨折;锁骨肩峰端存在压痛、叩击痛，肩关节出现疼痛、肿胀、活动功能受限;闭合性骨折;知情本研究并签署同意书。

1.2.2 排除标准：凝血功能异常;合并气胸;存在感染性疾病;严重心肝肾功能障碍，无法耐受手术者。

1.3 手术方法

1.3.1 Saber切口组：采取Saber切口内固定术治疗。颈丛阻滞麻醉，取沙滩椅卧位，常规消毒铺巾，自锁骨肩峰骨折端与肩锁关节间偏远侧顺皮肤Langer线向尾侧作Saber切口，小心避开锁骨上神经，分离皮下组织，使骨折远近端暴露，不破坏肩锁韧带，于骨膜下剥离组织，形成皮下隧道，清除骨折断端瘀血及软组织，直视下复位骨折端，X线确认复位满意后置入锁骨远端解剖锁定板，安置3～5孔锁定板，远端用4～6枚锁定螺钉（直径2.4 mm）固定，近端用3枚螺钉（直径3.5 mm）固定，缝合切口。

1.3.2 锁骨上横切口组：采取锁骨上横切口内固定术治疗。麻醉及体位同Saber切口组，于锁骨肩锁关节向近端沿锁骨走形作切口，分离皮下组织使骨折断端及肩锁关节显露，复位骨折端，以锁骨钩接骨板固定，X线透视，确认复位满意后缝合切口。

1.3.3 术后处理：术后常规使用抗菌素预防感染，上肢悬吊制动，疼痛症状缓解后进行关节功能练习，出院后指导其患肢“爬墙”练习。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组手术情况，包括手术时间、骨折愈合时间、术中失血量及住院时间。

1.4.2 手术创伤指标：比较两组术前、术后1 d、3 d、7 d手术创伤指标，包括血清肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）。检测方法：取晨空腹静脉血3 ml，室温凝固，离心（转速3 500 r/min，离心半径8 cm，离心10 min），分离取上层血清，置于-80℃恒温箱待测;采用酶联免疫法测定TNF-α、ACTH、GSH-Px水平，试剂盒购自上海信然实业有限公司;采用化学发光法测定IL-10水平，试剂盒购自珠海丽珠生物科技有限公司。

1.4.3 疼痛情况：比较两组术前、术后1 d、3 d、7 d疼痛情况。采用McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，SF-MPQ）[8]评估，包括主观疼痛程度（Visual analogue scale，VAS）评分、疼痛评级指数（Pain rating index，PRI）评分、疼痛状况（Present pain intensity，PPI）三部分，其中VAS为0～10分，其中0分为无痛，10分为剧烈疼痛;PRI共15项，每项根据严重程度分别记0分（无）、1分（轻度）、2分（中度）、3分（重度）;PPI根据严重程度分别记0分（无痛）、1分（轻痛）、2分（不适）、3分（痛苦）、4分（可怕）、5分（极痛）。

1.4.4 肩关节功能恢复情况：比较两组术前、术后3个月、6个月肩关节功能。采用Constant-Murley肩关节功能评分[9]评估，包括肩关节疼痛程度（15分）、关节活动度（40分）、肌力（25分）、日常生活能力（20分），评分越高肩关节功能越好。

1.4.5 肩关节恢复优良率：比较两组术后6个月肩关节恢复优良率。Constant-Murley评分≥90分为优，75～89分为良，51～74分为一般，≤50分为差。优、良计入优良率。

1.4.6 切口情况：比较两组术后6个月切口情况，包括患者瘢痕自我评分和切口美观满意度。①瘢痕自我评分采用患者和观测者瘢痕评价量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）中的PSAS评分[10]体系进行评估，包括颜色、柔软度、厚度、凹凸度、瘙痒、疼痛6个参数，6～60分，6分表示皮肤正常，60分表示瘢痕外观最差;②切口美观满意度采用自制问卷评估。切缘光滑，无瘢痕为十分满意;切缘可见轻度瘢痕为满意;切缘有扇状皱褶或出现瘢痕增生为不满意。十分满意、满意计入总满意度。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0统计分析软件，计数资料以[例（%）]表示，两组间比较采用χ2检验;等级资料采用Ridit检验;符合正态分布的计量资料以（x¯±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术情况比较：两组手术时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Saber切口组术中失血量少于锁骨上横切口组，住院时间短于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组手术创伤指标比较：两组术前血清TNF-α、IL-10、ACTH、GSH-Px水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Saber切口组术后1 d、3 d、7 d血清TNF-α、IL-10、ACTH水平低于锁骨上横切口组，GSH-Px水平高于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组手术前后疼痛情况比较：两组术前VAS、PRI、PPI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;Saber切口组术后1 d、3 d、7 d VAS、PRI、PPI评分低于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组手术前后肩关节功能恢复情况比较：两组术前Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后3个月、术后6个月肩关节疼痛程度、关节活动度、肌力、日常生活能力及Constant-Murley总分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组肩关节功能优良率比较：Saber切口组术后6个月肩关节功能优良率与锁骨上横切口组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

2.6 两组切口情况比较：Saber切口组PSAS评分低于锁骨上横切口组，切口美观满意度高于锁骨上横切口组，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

3  讨论

手术是临床治疗锁骨肩峰端骨折的主要手段，锁骨上横切口顺锁骨走形处理锁骨肩峰端骨折，可充分暴露骨折端，但软组织剥离较多，容易损伤锁骨上神经。Saber切口在原有术式基础上进行改良，与锁骨上横切口对比，具有以下优势：①Saber切口仅需约锁骨上横切口一半长度，经皮下隧道置入钢板，减少组织剥离，能有效减少术中出血量，减轻患者疼痛;②Saber切口基本顺皮肤Langer线，与锁骨长轴近乎垂直，可有效减少锁骨上神经损伤，减轻手术创伤，促进患者术后恢复;③皮肤切口窗可向多个方向牵拉移动，视野充分，为手术顺利进行提供有利条件;④切口不与内置物平行，术后缝合使接骨板隐藏于皮瓣之下，软组织覆盖良好，即使出现感染、皮缘坏死等异常情况，可有效避免钢板外露，减少对患者预后的影响[11-12]。杨晓东等[13]研究证实，Saber切口摒弃常规锁骨上横切口的缺点，具有美观、损伤小等优点，结合锁骨远端解剖锁定板的解剖设计优势，能为远端提供足够把持力，手术优良率高达优良率96.96%，在治疗锁骨肩峰端骨折中具有满意疗效。本研究对比两种切口效果发现，与锁骨上横切口内固定术式相比，Saber切口内固定术能有效减少术中失血量，降低疼痛程度，促进患者及早恢复出院，且两种术式对患者术后肩关节功能恢复效果相当。本研究还发现，Saber切口内固定术能有效减轻切口瘢痕，提高患者美观满意度。分析其原因在于，Saber切口基本顺皮纹走行，对于年轻女性患者，采用该切口再使用皮内缝合技术，愈合后局部瘢痕较小，且与女性患者肩部衣物饰带走行基本一致，减少切口瘢痕裸露导致的不美观，提高患者接受程度。

外科手术中麻醉、手术切口、术中牵拉和生物材料置入均会诱发应激反应，引发多种细胞因子异常表达[14-16]。为进一步深化对Saber切口内固定术微创性的认识，本研究还对患者围术期微观因子进行检测，结果发现，Saber切口组术后1 d、3 d、7 d血清TNF-α、IL-10、ACTH水平低于锁骨上横切口组，GSH-Px水平高于锁骨上横切口组（P<0.05）。TNF-α具有炎性调节作用，并且可诱导IL-6、IL-8等多种炎性因子分泌，进一步加重炎症反应[17]。IL-10能诱导IL-1拮抗蛋白产生，减轻組织损伤[18]。GSH-Px可预防细胞膜结构受损，是反映机体氧化应激的灵敏指标[19]。同时手术应激会促进机体产生高活性分子，破坏机体抗氧化、氧化能力平衡，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统被激活，ACTH异常升高[14]。故TNF-α、IL-10、ACTH、GSH-Px均可作为反映机创伤程度的微观指标。与锁骨上横切口内固定术式相比，Saber切口可有效缩短切口长度，减少组织剥离，不仅能有效减轻神经损伤，还可降低对骨折周围血运的破坏，因此，更有利于减轻手术创伤。

综上可知，Saber切口与锁骨上横切口应用于锁骨肩峰端骨折患者术后肩关节功能恢复效果相当，但Saber切口内固定术能有效减少术中失血量，降低疼痛程度，缩短住院时间，提高切口美观效果，并借用现代医学的检测指标将手术创伤的理论客观化、微观化，为临床应用提供科学依据。

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[收稿日期]2020-09-04

本文引用格式：陈敏，单燕，陈静.Saber切口与锁骨上横切口在锁骨肩峰端骨折内固定术中的应用效果比较[J].中国美容医学，2022，31（6）：62-67.