术前神经阻滞联合静脉全身麻醉对老年股骨骨折患者的影响

蒋向荣 严功宇

(1.汉中市中心医院麻醉科,陕西 汉中 723000；2.汉中市中医医院麻醉科,陕西 汉中 723000)

股骨骨折作为比较常见的一种骨折形式[1-2]，目前对于股骨骨折患者主要采用手术治疗，尽管手术具有良好的效果，但经治疗患者会出现不同的不良反应或者并发症[3]。且老年患者大多伴有不同程度的糖尿病和心血管疾病，对循环波动的耐受能力比较差。因此，本文研究术前神经阻滞联合静脉全身麻醉对老年股骨骨折患者的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年6月至2020年6月我院的老年股骨骨折患者68例，随机分为对照组和观察组，各34例。观察组中男19例，女15例；年龄60～92岁，平均年龄(71.34 ± 5.29)岁；体质量42～117 kg，平均体质量(60.48 ± 7.24) kg。对照组34例，男18例，女16例；年龄60～92岁，平均年龄(70.93 ± 6.34)岁；体质量42～117 kg，平均体质量(59.73 ± 6.31)kg。纳入标准：凝血功能正常；均确诊股骨粗隆骨折或股骨颈骨折；患者知情同意。排除标准：患有恶性肿瘤、严重心脑血管病变、血管外科手术史、高血压Ⅲ级者； 严重听力或视觉障碍者；有明显的循环、呼吸系统疾病者；意识模糊者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组行股骨近端髓内钉内固定术或者人工股骨头置换术。对照组：静脉注射利多卡因0.5 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg进行麻醉诱导，然后气管插管采用呼吸机进行辅助通气。术中持续输注丙泊酚3～6 mg/(kg·min)及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，间断采用顺式阿曲库铵进行麻醉维持。观察组采用术前神经阻滞联合静脉全身麻醉：取仰卧位，将超声探头放在老年股骨骨折患者耻骨联合和髂前上棘之间，髂筋膜位于机体的阔筋膜下方部位，覆盖于股神经的表面，往外延续，与机体的髂肌表面之间可以形成髂筋膜间隙，主要呈高回声带，采取平面内进针技术，往不同方向突破老年股骨骨折患者的髂筋膜后，注射30 mL的l%盐酸利多卡因，在超声下可观察到局麻药物在老年股骨骨折患者的髂筋膜后方扩散。麻醉诱导和维持方法同对照组。

1.3观察指标 观察两组的麻醉效果；记录两组的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管时间和苏醒时间；监测两组诱导麻醉前(T1)、麻醉后10 min (T2)、麻醉后30 min(T3)、术毕(T4)的平均动脉压和心率；记录两组苏醒后躁动的发生率。

2 结 果

2.1两组麻醉效果优良率对比 观察组的麻醉效果优19例，良14例，差1例，优良率97.06%；对照组的麻醉效果优15例，良11例，差8例，优良率76.47%。观察组麻醉效果优良率明显高于对照组(P<0.05)。

2.2两组瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管时间和苏醒时间对比 观察组的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管时间和苏醒时间明显更低(P<0.05)。见表1。

表1 两组瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管时间和苏醒时间对比

2.3两组平均动脉压和心率对比 两组T1时刻的平均动脉压和心率无明显差异(P>0.05)，两组T2、T3和T4时刻的平均动脉压和心率明显高于T1时刻(P<0.05)，观察组T2、T3和T4时刻的平均动脉压和心率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组平均动脉压和心率对比

2.4两组苏醒后躁动的发生率对比 观察组苏醒后躁动的发生率为5.89%(2/34)，明显低于对照组的26.47%(9/34)(P<0.05)。

3 讨 论

随着目前超声技术在麻醉中的广泛应用，神经阻滞的置管成功率以及安全性均明显升高。超声引导下可以清晰地显示目标神经结构、局麻药物的扩散情况和穿刺针走位，减轻机体损伤，提高阻滞效果。有研究发现，与常规的盲探神经阻滞法相比，超声引导下定位病灶及股神经阻滞麻醉能明显降低患者术中的应激反应，促进骨折手术的顺利完成[4-6]。

本文结果发现，两组T2时刻的平均动脉压和心率明显低于T1时刻，观察组T3和T4时刻的平均动脉压和心率优于对照组(P<0.05)。表明术前神经阻滞联合静脉全身麻醉可以维持血流动力学的稳定，有助于老年股骨骨折患者手术的操作。分析原因，一方面，全身麻醉能抑制老年股骨骨折患者大脑皮质、边缘系统和下丘脑对机体大脑皮质的投射系统，另一方面，神经阻滞可以精确地将局麻药物注入髂筋膜，抑制手术伤害刺激传导至机体中枢神经系统，明显减轻术中的应激反应。观察组的芬太尼用量和丙泊酚用量更低、拔管时间和苏醒时间更短(P<0.05)。其原因为，单纯静脉全身麻醉不能有效抑制术中应激的交感神经转导，造成老年股骨骨折患者交感-肾上腺髓质异常兴奋，在苏醒期患者会发生镇痛不良及苏醒不全，因而麻醉药物的用量较大，拔管时间和苏醒时间较长，与张晓琳等[7]研究结果一致。

综上所述，术前神经阻滞联合静脉全身麻醉对老年股骨骨折患者的效果较佳，且对平均动脉压和心率的影响较小，可减少芬太尼和丙泊酚的用量。