儿童感染铜绿假单胞菌的流行趋势及耐药变迁

王晔，杜琴，黄凯，余晓君

（江西省儿童医院，江西 南昌330006）

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa,PA）是临床最常见的条件致病菌， 尤其是在医院内感染中占有非常重要的地位[1]。儿童免疫力低,易发生医院感染[2]，以重症监护病房（ICU）感染严重[3]。 近年来该菌在临床标本分离中呈现上升趋势， 导致患儿发生菌血症,严重者可致死亡。 本文对铜绿假单胞菌临床分离株进行回顾性分析， 旨在了解其在临床感染中的分布及耐药变迁的特点。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2015 年至2018 年间我院患儿感染PA 的菌株（319 株）。

1.2 培养基和抗菌药物纸片 血琼脂平板、巧克力琼脂平板及药物纸片均来自OXOID 公司。

1.3 菌株鉴定和药敏试验 319 株PA 采用美国自动细菌鉴定药敏仪Phdenix100 进行试验， 中介归耐药统计，质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 结果分析 应用WHONET 5.5 软件进行药敏数据分析，用SPSS 23.0 软件经χ2检验对分离株进行耐药率分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2015 年至2018 年间铜绿假单胞菌标本来源与科室分布 四年间分离到319 株PA。普外科108株主要为脓标本，患儿预后良好。ICU 病房52 株主要为痰标本，患儿感染死亡率最高。 泌尿科和肾内科49 株主要来源于先天性尿道畸形、术后尿路反复感染的患儿，是感染PA 治疗病程最长的两个病房。 骨科22 株全部来源于脓液标本，血液科23 株主要为血液标本，心脏中心21 株、新生儿及早产病房14 株， 另有30 株分布于其他病房和门诊。

2.2 不同时间段PA 临床分离株的耐药率比较2000 年至2001 年分离出40 株PA 对常用4 种抗菌药物除环丙沙星外，阿米卡星、庆大霉素、头孢他定的耐药率分别为10%、20%、60%[4]。 2015 年至2018 年间的319 株PA 对这四种抗菌药物的耐药率分别为2.2%、6.5%、7.6%、12.8%，耐药率下降最大的是其头孢他啶，下降达47.2%，其他两种抗菌药物也分别有不同程度的下降， 下降幅度都在10%左右。 见表1。

表1 319 株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药变迁（耐药率%）

2.3 PA 菌株对亚胺培南的耐药性分析 四年间共检出耐亚胺培南PA 菌株45 株， 占总菌株数14.1%。 2015 年至2018 年检出株数分别为14、14、8、9 株。 菌株主要来源于PICU 和NICU,均为患儿第一次感染耐亚胺培南PA，而并非反复治疗引起。PA 对亚胺陪南的耐药情况，见表2。 亚胺培南敏感的铜绿假单胞菌除氨曲南耐药率为27.7%，对其他药物的耐药率均为个位数。 阿米卡星对于耐和不耐亚胺陪南的耐药率变化不大，耐亚胺培南PA 对头孢吡肟耐药率达82.2%， 对头孢他啶耐药率为77.7%，对哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为55.5%和53.3%，对左氧氟沙星的耐药率大于环丙沙星，分别为26.7%和13.3%。

表2 2015 年-2019 年耐与不耐亚胺培南PA 耐药性分析

3 讨论

铜绿假单胞菌对多种抗菌药物天然耐药，青霉素类有氨苄西林、 阿莫西林及第三代头孢中的头孢噻肟、头孢曲松天然耐药，也对替加环素、复方新诺明、氯霉素、厄他培南天然耐药。 由于氨基糖苷类药物对儿童有肾毒性和耳毒性， 喹诺酮类药物影响儿童的骨骼发育，因此儿童感染PA 可供选择治疗的药物非常有限。本院感染PA 的患儿从2000 年至2001 年两年间共40 株到2005 年至2018 年四年间共319 株，结果表明，近年来儿童感染PA 人数有上升趋势， 这可能与气候冷暖多变、昼夜温差加大有关[5]。资料显示，在2002 年至2010年监测PA 抗菌药物的耐药率的变化如阿米卡星、庆大霉素、 头孢他啶分别由2002 年的耐药率33.3% 、81.78% 、29.5% 下 降 至 6.3% 、44.1% 和25.3%[6]。 浙江地区数据显示2013 年至2017 年阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶等耐药率的变化，分别由13.14%、15.46%和14.95%下降至3.13%、6.27%和10.25%；PA 对喹诺酮类药物如左氧氟沙星、 环丙沙星由2013 年的18.56%、14.95%下降至2017 年7.98%、14.25%[5]。 本院2000 年至2001 年40 株PA[4]与2015 年至2018 年319 株PA 药敏相比较，阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶耐药率均有下降，下降最大的是头孢他啶，达到47.2%。 PA 对常用抗菌药物耐药率下降临床意义重大， 有助于防控其他耐药菌上升趋势。2015 年至2018 四年间耐药率低、副作用小的抗菌药物哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、 头孢他啶的耐药率分别为15.8%、10.3%、12.8%。 临床抗感染用头孢菌素和哌拉西林他唑巴坦比氨基糖苷类或粘菌素有更强的肺穿透性和更低的毒性[7-8]，可作为临床治疗儿童PA 感染的一线药物。

本院2015 年至2018 四年间PA 对亚胺培南的耐药率为14.1%，主要来源于PICU 和NICU，提示重症监护病房机械通气插管治疗， 患者呼吸衰竭等因素可能是PA 感染的主要危险因素[9]。 耐亚胺培南PA 对除阿米卡星外的常用抗菌药物耐药性均高于亚胺培南敏感PA 组,以β-内酰胺类药物差别最显著。 亚胺培南的使用程度和多重耐药菌的发生有显著的相关性[10]。

近年来我院多重耐药PA 检出率明显下降，表明我院临床已越来越重视多重耐药的危害性，合理使用抗菌药物，防止或减少耐药菌株的产生，也为将来更好地使用抗菌药物起到非常重要作用。