食管静脉曲张套扎术联合生长抑素治疗肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效分析

尹泊 程相杰 袁泉良

作为消化系统的常见疾病，食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）有较高的病死率，且一般与肝硬化并发。研究显示每年食管静脉曲张（EV）首次出血者占30%～40%，病死率为40%～70%，反复出血者病死率达80%[1]，可见对肝硬化患者而言EVB为主要死因与严重并发症。其发生机制为肝硬化致使门静脉处于高压状态，阻碍门静脉系统血液流动，导致该部位血量增加，再加之胃内酸性反流物对食管黏膜产生侵袭或饮酒、进食坚硬食物等诱发破裂出血[2，3]。本病死亡率高，需尽快止血以改善临床症状。临床治疗多选择生长抑素，可对患者门脉压力予以调节，但单独使用难以保证疗效。食管静脉曲张套扎术（EVL）为上世纪80年代兴起的治疗方式，目前已经成为EVB的主要治疗手段，即在内镜前端安装橡胶圈后在透明帽内负压吸入曲张静脉，橡胶圈套扎后将中断曲张静脉血流，形成血栓，然后形成坏死溃疡，瘢痕遗留，愈合后曲张静脉便会消失。随着医学技术的不断发展与临床对EVB认识的逐渐深入，临床广泛认可EVL治疗肝硬化并EVB的临床疗效与安全性。现选取我院收治的85例EVB患者，观察EVL联合生长抑素的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为我院2019年2月～2020年2月收治的肝硬化并发EVB患者85例。纳入标准：①与临床肝硬化诊断标准相符；②表现出EVB的相关症状与征象并经临床检查确诊；③知晓本研究并签署同意书。排除标准：①药物过敏者；②静脉曲张直径在1.4cm以上者；③合并食管扭曲或狭窄者；④合并多个器官功能障碍、血液系统疾病、恶性肿瘤、脏器功能不全及感染者；⑤精神异常或沟通障碍致无法配合者。依据随机数字法分成两组，对照组43例，其中男27例，女16例，年龄32～76岁，平均（51.6±7.4）岁；肝病病程2～12年，平均（6.7±2.6）年；静脉曲张程度：4例轻度，13例中度，26例重度。观察组42例，其中男25例，女17例，年龄33～74岁，平均（52.5±7.8）岁；肝病病程3～14年，平均（7.1±2.9）年；静脉曲张程度：5例轻度，14例中度，23例重度。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组均接受常规支持治疗如补液、止血及抑酸等。对照组在此基础上应用生长抑素（国药准字H20053010，成都天台山制药，规格为0.25mg），静脉注射0.1mg后，静脉泵入25μg/h。观察组在对照组治疗基础上加用EVL，先用电子胃镜（奥林巴斯生产）以定位食管曲张静脉的范围、出血部位与情况等，硬化剂治疗胃底曲张静脉，使用聚桂醇（国药准字H20080445，陕西天宇制药，10ml：100mg）多点注射于静脉内（旁），进针角度在30°内，每点注射剂量为1～5ml，以3～7个点为宜，控制硬化剂总使用量在30ml内。完成注射后对胃底静脉出血情况予以观察，将套扎器安好，内镜下观察，若存在活动性出血则对出血处静脉行套扎处理，若无活动性出血则对严重静脉曲张的胃底静脉予以套扎，完成后再度观察是否存在活动性出血。而后在距离胃与食管交界上方0.5～1.0cm处进行套扎，控制相邻曲张静脉套扎点为2～3cm，螺旋式开展套扎操作，避免套扎于与门齿距离超过30cm的部位，所有曲张静脉被套扎且无活动性出血即术毕。术后24h需禁水禁食，静脉泵入25μg/h生长抑素。

1.3 观察指标 ①测量肝静脉压力梯度（HVPG）：于治疗前后应用球囊导管阻塞法测量HVPG，对颈内静脉常规穿刺后向肝右静脉送入Rups 100导管，向肝中静脉顺着导管鞘送入Swan-Ganz漂浮导管，将球囊打开，阻断血流后测量WHVP值，再释放球囊测量FHVP值，HVPG值即为二者差值。检测两组治疗前后血红蛋白（Hb）与红细胞计数（RBC）水平；检测两组肝功能，主要观察谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）两个指标。②临床疗效依据文献标准判定[4]：曲张静脉消失为显效；与治疗前相比曲张静脉瘪塌明显或变成直线判定为有效；出血无法被有效控制或曲张静脉无变化判定为无效。③套扎后2～3周复查胃镜，结合静脉曲张情况决定是否再次套扎治疗。3个月后再次复查胃镜，而后每隔6个月检查1次，若有异常情况可随时复查。统计与比较两组治疗后1个月、3个月、6个月及12个月的再出血率。④统计两组死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件对上述数据进行统计学分析，±s表示计量资料，组间比较使用t检验；n（%）表示计数资料，组间比较使用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效及死亡率比较 观察组总有效率为95.2%，明显高于对照组的76.7%（P＜0.05）；观察组死亡率为4.8%，明显低于对照组的18.6%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效及死亡率比较[n（%）]

2.2 两组治疗后不同时段再出血率比较 观察组治疗后1个月再出血率为7.1%，明显低于对照组的23.3%（P＜0.05）；术后随访12个月，观察组再出血总发生率为40.5%，明显低于对照组的76.7%（P＜0.05），见表2。

2.3 两组测量指标比较 治疗后两组HVPG、RBC、Hb、ALT及AST均明显优于同组治疗前，且观察组上述指标均明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组治疗后不同时段再出血率比较[n（%）]

表3 两组测量指标比较（±s）

表3 两组测量指标比较（±s）

组别 HVPG（mmHg） RBC（×1012/L） Hb（g/L） ALT（U/L） AST（U/L）对照组（n=43）治疗前 13.5±1.9 3.5±0.4 90.6±16.8 34.5±6.2 46.2±12.4治疗后 11.8±1.0 4.2±0.6 103.4±12.6 31.1±4.8 40.2±15.1观察组（n=42）治疗前 13.6±1.8 3.4±0.5 91.2±17.3 35.5±6.8 47.2±13.7治疗后 6.4±0.8 4.8±0.4 119.6±14.1 27.0±3.6 30.6±11.0 t/P（对照组组内比较） 5.192/0.000 6.365/0.000 3.997/0.000 2.843/0.006 2.014/0.047 t/P（观察组组内比较） 23.689/0.000 14.170/0.000 8.247/0.000 7.160/0.000 6.123/0.000 t/P（两组治疗后比较） 27.451/0.000 5.411/0.000 5.588/0.000 4.447/0.000 3.344/0.001

3 讨论

调查数据显示过去30年全球肝硬化死亡人数逐年增长，成为全球第14大死因，中欧地区为第4大死因，每年致死人数约为103万人[5]。肝硬化因肝细胞弥漫性坏死、变性反复发生及增生结缔纤维组织、再生细胞结节性等导致肝血管阻力增加，引起门静脉系统充血，导致门体侧枝循环，与继发性内脏、外周血管高动力循环状态、腹水、潜在肠道出血、肝性脑病等因素密切相关[6～8]。另有研究称肝硬化发生发展期间血管调节因子、离子通道、炎症因子与神经递质也发挥重要作用[9]。肝硬化早期肝脏可代偿，无明显不适感或临床症状，一旦进展至失代偿期则会引起一系列并发症。有资料称肝硬化每年并发EV者占5%，其中1年发展至大静脉曲张者占10%～20%，2年内有20%～30%的出血风险，而肝硬化出血者80%～90%由EVB引起[10～12]。因此尽早诊治与预防肝硬化并发EVB的临床意义重大。

目前临床首选的非手术手段为内镜治疗与药物治疗。肝硬化患者发生EVB后不仅要积极抗休克，而且还要快速止血。其中生长抑素为常用药物，可收缩内脏小血管从而降低内脏血流量，进而降低侧枝循环血量与门静脉压以止血。但研究证实单纯生长抑素只对轻中度EVB出血有效，对重度出血无确切疗效，且短期内无法将曲张静脉有效闭塞[13]，故临床还需联合其他治疗手段。外科手术对患者的全身状况要求较高，出血期很多患者存在手术禁忌证或无法达到手术要求，且创伤性操作会引起诸多并发症，术后恢复期长，故而应用较少。近年来内镜与介入技术快速发展，临床多采取EVL治疗肝硬化并发EVB。研究证实EVL可快速起效且疗效确切，较少引起并发症，可有效控制急性出血与治疗后的早期出血[14]。

EVL可套扎被吸收的曲张静脉，息肉状物形成后会于几天后自行脱落，故不会明显影响患者整体情况。安装该装置后会阻碍曲张静脉血液流动，短期内消除曲张静脉，紧急止血效果显著，还有利于形成套扎处静脉血栓，将再出血发生风险降低。规范化的EVL不会过度影响食管壁肌层，还可防止出现管腔狭窄，有研究称该术式可根除消化道出血，且术后无明显不良反应，安全性高[15]。本研究结果表明观察组总有效率为95.2%，明显高于对照组的76.7%（P＜0.05）；观察组死亡率为4.8%，明显低于对照组的18.6%（P＜0.05）；观察组治疗后1个月再出血率为7.1%，明显低于对照组的23.3%（P＜0.05）；术后随访12个月，观察组再出血总发生率为40.5%，明显低于对照组的76.7%（P＜0.05），与报道一致[16]。可见EVL联合生长抑素的疗效确切，还可明显降低术后1年再出血发生风险。肝硬化食管静脉曲张可视作肝脏组织损伤与增生的愈合反应，肝硬化患者肝功能损伤明显。AST与ALT为评估肝功能的常用指标，前者为肝脏合成凝血因子，后者可反映肝细胞损伤情况。肝功能受损会减少合成蛋白的数量，降低血浆蛋白后削弱免疫力。本组结果表明治疗后两组患者HVPG、RBC、Hb、ALT及AST均明显优于同组治疗前，且观察组上述指标均明显优于对照组（P＜0.05），提示EVL联合生长抑素可有效改善患者肝功能与贫血状态。但在实行EVL时要考虑套扎的适度性，避免手术操作不当引起静脉破裂诱发大出血进而威胁患者生命安全。

综上所述，EVL联合生长抑素治疗EVB患者临床疗效显著，可有效减少再出血风险，值得推广。