柴胡疏肝散合沉香降气散联合四联疗法治疗幽门螺杆菌感染肝胃不和型慢性胃炎的临床观察

冯 军 黄建康 陈 达

(四川省乐山市中医医院脾胃病科，四川 乐山 614000)

慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症，其发病隐匿，早期缺乏特异性症状，易与功能性消化不良相混淆，如治疗不规范可导致病情反复发作，迁延不愈[1-2]。慢性胃炎的发生与幽门螺杆菌(Hp)、理化因素、情绪刺激及免疫因素等有关，其中Hp感染是导致慢性胃炎发生的重要原因，Hp感染与慢性活动性胃炎之间因果关系符合科赫(Koch)法则[3]。四联疗法是临床上治疗Hp感染慢性胃炎的首选方案，但随着临床上抗生素的滥用，Hp耐药性问题日益突出，其临床治疗效果也受到了一定影响[4]。2018年1月至2020年12月，我们在常规四联疗法的基础上加用柴胡疏肝散合沉香降气散治疗Hp感染肝胃不和型慢性胃炎47例，并与单纯采用常规四联疗法治疗47例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部94例均为四川省乐山市中医医院脾胃病科Hp感染肝胃不和型慢性胃炎门诊患者，按照随机数字表法分为2组，各47例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《中国慢性胃炎共识意见精简版(2017年，上海)》中慢性胃炎的诊断标准[5]：有上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸等临床症状，内镜下见黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现，14C呼气试验阳性，提示存在Hp感染。

1.2.1.2 中医诊断标准 参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》中肝胃不和型慢性胃炎的诊断标准[6]：胃脘痞满，胃脘痛，烧灼感，恶心呕吐，反酸嗳气，疲倦乏力，症状可情绪因素诱发或加重，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断及辨证标准；年龄18～60岁，性别不限；入组前4周内未用过与本研究相关的药物；所有患者均知情同意，并签署知情同意书，经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2.3 排除标准 Hp阴性的慢性胃炎者；入组前4周内应用过抗生素、抑酸剂、中药等药物治疗者；合并有消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃肠道肿瘤等其他消化系统疾病者；患有严重心、肝、肾等功能障碍者；患有精神疾病、严重认知功能障碍、视听功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规四联疗法治疗。雷贝拉唑钠肠溶片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20090091]20 mg，每日1次口服；克拉霉素胶囊(江苏祥瑞药业有限公司，国药准字H20065091)500 mg，每日2次口服；阿莫西林胶囊(哈药集团三精明水药业有限公司，国药准字H20123142)1.0 g，每日2次口服；枸橼酸铋钾胶囊(赣州邦达高科制药有限公司，国药准字H10960062)1粒，每日4次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用柴胡疏肝散合沉香降气散治疗。药物组成：柴胡10 g，白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，沉香5 g，砂仁10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程及其他 2组均治疗2周后统计疗效，同时嘱患者治疗期间避免服用刺激胃黏膜的药物，避免过多饮用咖啡、大量饮酒和大量吸烟，清淡饮食。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医症状评分 比较2组治疗前后中医症状评分变化情况。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟订评分标准，包括胃脘痞满、胃脘痛、烧灼感、反酸嗳气、疲倦乏力及恶心呕吐，按照无、轻、中、重分别评为0、1、2、3分，评分越高表示症状越明显。

1.4.2 红细胞免疫 比较2组治疗前后红细胞免疫功能变化情况，采用免疫黏附花环法检测，包括红细胞C3b受体花环率(RBC-C3bRR)及免疫复合物花环率(RBC-ICR)。

1.4.3 炎症指标 比较2组治疗前后C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平变化情况，采用酶联免疫吸附法检测，检测试剂盒由上海康朗生物科技有限公司提供。

1.4.4 Hp根除率 2组均治疗结束停药30 d后检测Hp根除情况，通过14C呼气试验检测，Hp根除率=阴性患者例数/总例数×100%。

1.4.5 不良反应 观察2组治疗期间药物不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟定疗效标准。临床痊愈：患者中医症状、体征消失，电子胃镜检查示胃黏膜炎症消失，Hp检测阴性；有效：患者中医症状、体征明显改善，电子胃镜检查示胃黏膜炎症缓解，Hp检测阴性或阳性；无效：患者中医症状、体征无改善，电子胃镜检查示胃黏膜炎症无缓解，Hp检测阳性。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率97.87%(46/47)，对照组总有效率82.98%(39/47)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医症状评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状胃脘痞满、胃脘痛、烧灼感、反酸嗳气、疲倦乏力、恶心呕吐评分及总分均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后中医症状各项评分及总分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分变化比较 分，

2.3 2组治疗前后RBC-C3bRR及RBC-ICR水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后RBC-C3bRR水平均升高(P<0.05)，RBC-ICR水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后RBC-C3bRR水平高于对照组(P<0.05)，RBC-ICR水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后RBC-C3bRR及RBC-ICR水平变化比较

2.4 2组治疗前后CRP及TNF-α水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后CRP及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后CRP及TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后CRP及TNF-α水平变化比较

2.5 2组治疗结束30 d后Hp根除率比较 治疗组Hp根除率97.87%(46/47)，对照组Hp根除率80.85%(38/47)，治疗组Hp根除率高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗结束30 d后Hp根除率比较 例

2.6 2组治疗期间不良反应发生情况比较 治疗组47例，出现皮肤瘙痒1例，腹泻1例，不良反应总发生率4.26%(2/47)。对照组47例，出现皮肤瘙痒3例，恶心呕吐2例，荨麻疹2例，腹泻3例，不良反应总发生率21.28%(10/47)。治疗组不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

慢性胃炎是临床上常见的消化系统疾病，主要表现为中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可伴有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状，男性多于女性，且随年龄增加其发病率逐渐增高[8]。Hp感染是慢性胃炎发生的最主要病因，Hp可定植于胃黏膜中分泌细胞毒素发生炎性反应，并诱导一系列免疫反应，免疫功能紊乱是慢性胃炎发病的重要机制，并在炎症状态向癌前病变的转化中发挥促进作用[9]。四联疗法是中华医学会消化病学分会推荐根除Hp感染慢性胃炎的治疗方案，由质子泵抑制剂联合2种抗生素和铋剂组成，其中质子泵抑制剂能够有效抑制胃酸的分泌，抗生素则对Hp起到杀灭作用，铋剂是一种胃黏膜保护剂，能够促进溃疡黏膜的再生和溃疡愈合[10]。但Hp的耐药问题正成为影响Hp根治效果的重要因素。研究显示，我国Hp对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，并可对这些抗菌药物发生二重、三重或更多重耐药[11-12]。本研究对照组的Hp根除率仅为80.15%，分析其原因可能与Hp耐药有关。

慢性胃炎属中医学痞满、胃脘痛等范畴。中医学认为，胃为“仓廪之官”“水谷之海”，胃主受纳，容纳经口而入的水谷，并通过幽门将食糜送入小肠。胃为“六腑之大源”“泻而不藏”“实而不满”，胃主降浊，动而不降，降而不升，其特性以通降为顺。凡外感、内伤或他病有损于胃，皆可影响胃腑的受纳、通降功能。肝主疏泄，喜条达，调畅全身气机，若恼怒忧思，气机不畅，导致肝郁气滞，不得疏泄，则横逆犯胃，胃失和降，肝胃不和，则胃脘胀痛，气病多走窜，胁为肝之分野，表现为痛无定处，攻撑连胁；气郁不舒，胃失和降，则嗳气反酸，恶心呕吐；如情志不舒，则肝郁更甚，气结复加。故治宜疏肝和胃。柴胡疏肝散源自明·叶文龄《医学统旨》，具有疏肝理气的功效，沉香降气散出自《张氏医通》，具有和胃降逆的功效，柴胡疏肝散合沉香降气散方中柴胡、香附疏肝解郁；沉香、砂仁、枳壳、陈皮行气和中；延胡索、川楝子疏肝行气止痛；白芍柔肝活血；川芎行气活血；甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝和胃、降逆止呕、理气止痛的功效。

目前研究已经证实，红细胞具有识别、黏附、浓缩、杀伤抗原和清除循环免疫复合物(IC)的作用，参与机体免疫调控[13]。Hp感染后激活机体免疫反应，血液循环中IC增加，红细胞黏附IC增加，C3受体空位减少，红细胞清除IC能力降低，IC在胃黏膜局部黏附，可加重胃黏膜损伤[14]。RBC-C3bRR是红细胞免疫黏附的关键部位，可黏附血清清理过的靶细胞，是反映红细胞免疫功能的重要指标。有研究显示，Hp感染可导致患者红细胞免疫功能降低，表现为RBC-C3bRR水平降低和RBC-ICR水平升高，经抗Hp感染根除治疗后患者红细胞免疫功能可得到明显改善[15]。CRP是人体重要的急性时相反应蛋白，体内存在炎性反应时血清CRP水平可明显升高。TNF-α是炎性反应的重要介质，可参与多种病理生理过程。临床研究显示，慢性胃炎患者CRP及TNF-α水平均显著高于健康人群，且Hp阳性慢性胃炎患者血清CRP及TNF-α水平高于Hp阴性慢性胃炎患者[16-17]。

本研究结果显示，治疗组总有效率及Hp根除率均高于对照组(P<0.05)，不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医症状胃脘痞满、胃脘痛、烧灼感、反酸嗳气、疲倦乏力、恶心呕吐评分及总分均低于对照组(P<0.05)，RBC-C3bRR水平高于对照组(P<0.05)，RBC-ICR及CRP、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。提示柴胡疏肝散合沉香降气散联合四联疗法治疗Hp感染肝胃不和型慢性胃炎临床疗效确切，可明显改善患者中医症状，提高Hp根除率，减少药物不良反应，其作用机制可能与抑制炎性反应，改善机体红细胞免疫功能有关，值得临床推广应用。