乳腺癌保乳术后采用不同固定方式摆位误差研究

李文海 姜欢欢

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全世界每年约有130万妇女罹患乳腺癌，约有50万妇女死于乳腺癌。近年来我国乳腺癌发病率也有逐年上升趋势[1]。据统计，2020年全球约226万人新患乳腺癌，68万人死于乳腺癌[2]。发病率在45～50岁达到最高峰。作为肿瘤三大治疗手段之一的放射治疗，近年来发展迅速，尤其是三维适形调强放射治疗技术的应用，将放射治疗推上了新的台阶。图像引导放疗技术（Image-guided radiation therapy，IGRT）将直线加速器与CT完美结合，标志着放射治疗进入真正的“三精时代”，即：精确定位、精确计划、精确治疗[3]。本研究探讨乳腺癌保乳术后使用一体架+发泡胶+热塑膜固定方式和翼型板+发泡胶固定方式对乳腺癌保乳术后放疗摆位误差的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2019年11月～2020年11月在我院放疗科进行调强放射治疗的乳腺癌保乳术后患者40例，全部为女性，年龄25～71岁，中位年龄46岁。将患者随机分为对照组（n=20，固定方式为翼型板+发泡胶）与实验组（n=20，固定方式为一体架+发泡胶+热塑膜）。

1.2 方法

1.2.1 体位固定 实验组患者使用Klarity公司的一体定位架和热塑膜与麦迪凯公司的发泡胶进行体位固定。在患者手臂可以充分上举的前提下制作发泡胶。布袋平铺于一体架，按需要在布袋内铺上合适的泡沫板，用于发泡的聚氨酯A和B混合后均匀倒于布袋内。用手轻轻铺平后患者躺上去后双手抱头，根据患者人体形状调整布袋位置，使发泡胶完全包裹患者胸腹部、头部、颈部和手臂。待发泡胶完全固化后患者起身，而后使用美工刀削去多余部分。把热塑膜浸泡于70℃水中，待热塑膜透明变软后取出，用干毛巾吸掉多余水分，两人配合迅速轻拉置于患者胸腹部，上下界要求完全包裹患者乳房。轻压塑型直至热塑膜完全冷却成型。对照组患者使Klarity公司翼型板与发泡胶固定垫结合，布袋铺于翼型板上。制作方法同实验组。

1.2.2 模拟定位方法 两组患者均使用飞利浦大孔径Brilliance CT扫描机扫描患者治疗部位图像。实验组放置好一体架和发泡胶固定垫后患者平躺在发泡胶固定垫上，头置于凹陷处，双手上举置于手臂凹陷处，使用热塑膜固定。在激光定位灯3条线的3个十字交叉处贴胶布标记出十字线，在交叉点贴铅点标记，在患者手术刀口处作铅点标记，标记完成后开始扫描，扫描层厚5mm。对照组放置翼型板和发泡胶固定垫，患者平躺后双手上举置于发泡胶手臂凹陷处，手握翼型板把手。激光定位灯3个十字线交叉处使用记号笔在体表标记十字线，交叉点与手术刀口作铅点标记。标记完成后开始扫描，扫描层厚5mm。

1.2.3 医科达X射线容积成像系统（XVI）图像扫描 治疗前行XVI扫描。方法：滤线器盒F1，准直器M20，视野M（中）。可获得等中心处135.4mm射野长度。扫描角度180°～-180°。

1.2.4 XVI图像配准 扫描完成后得到矢状面、冠状面、横断面图像。将XVI扫描重建的图像与CT模拟定位的图像进行3D配准。配准方式为灰度匹配结合人工校准。记录左右方向（Lateral，X轴）、上下方向（Longitudinal，Y轴）、前后方向（Vertical，Z轴）的差别值。

1.3 实施方法 采用6MV X射线，5～9野IMRT，每次2～2.8Gy，每周5次，处方剂量50Gy，共17～25次。设备使用医科达Infinity直线加速器，对每例患者行XVI图像引导扫描。频率为前三次后每周1次，共进行275次扫描，其中实验组进行144次，对照组进行131次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料用误差平均值±标准偏差（±δ）表示，使用独立样本t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组进行131次扫描配准，结果>5mm的重新摆位调整后再次扫描。配准结果误差分析见表1。

表1 对照组配准结果误差分析[次（%）]

实验组进行144次扫描配准，结果>5mm的重新摆位调整后再次扫描。配准结果误差分析见表2。

表2 实验组配准结果误差分析[次（%）]

实验组和对照组在X、Y、Z三个轴方向上的误差测量值对比见图1。

图1 两组在X、Y、Z三个轴方向上的误差测量对比图

数据分析可得实验组在X轴与Z轴误差均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组Y轴误差与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组不同方向的摆位误差比较（mm，±δ）

表3 两组不同方向的摆位误差比较（mm，±δ）

组别 n X轴 Y轴 Z轴实验组 144 1.27±1.00 2.31±1.67 1.04±0.89对照组 131 1.94±1.59 2.60±1.84 3.03±2.46 t 4.1 1.32 8.78 p<0.05 >0.05 <0.05

3 讨论

放射治疗现在已经成为乳腺癌早期患者的标准治疗模式之一。对局部晚期的患者行放射治疗依然是可选方案之一。乳腺癌在调强放疗中需行多次摆位，乳腺器官活动度大，固定时重复性差，并且随着时间推移发生摆位误差和器官内移动的情况越来越明显。有研究[4]指出摆位误差对于剂量分布影响显著，受照射面积越大，摆位误差对其影响也越大。在按GTV95和CTV95中心平移5mm后，肿瘤的内剂量改变可以达到21%以上[5]。因此，临床对摆位重复性与准确性的要求越来越高。为确保放射治疗计划能精确实施，保证摆位的准确性与重复性成为关键[6]。

医科达XVI是与医科达系统医用直线加速器搭配使用的电子成像设备，可在治疗实施前提供3D图像引导，可以对靶区位置、大小、形状和相对于周围重要结构的解剖运动导致的位移做出决策。XVI是一套专门用于执行KV影像采集的电子成像设备，其可以极大地减少患者受照剂量，并且具有软组织分辨率高，图像清晰等优点。使用XVI设备进行图像引导匹配可以纠正摆位误差，提高治疗精度，极大地减少了摆位误差对剂量分布的影响。

随着放射治疗固定技术的进步，乳腺癌患者的固定方式从简单的背部垫软枕到垫楔形枕来改善靶区剂量分布，再到使用真空垫技术，但是真空垫使用过程中易产生变形和漏气，不利于长期保存和放置。目前我院放疗中心使用发泡胶技术，因其具有塑形精确不易变形的优点，可以充分地包裹患者胸腹部、头部和手臂，具有更高的固定精度。张英婷等[7]将发泡胶应用于肺癌患者适形调强放射治疗体位固定中，结果显示，与传统固定方式相比，发泡胶个体化塑形可显著提高固定的精度与重复性。

本研究比较了乳腺癌保乳术后患者使用一体架联合发泡胶和热塑膜与翼型板联合发泡胶两种固定方式的摆位误差分析，结果表明对照组在X轴和Z轴两个方向上的误差均大于实验组，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组在Y轴方向上比较差异无统计学意义（P>0.05），这与唐成琼等[8]使用热塑膜+乳腺托架和真空垫+乳腺托架的分析结果一致。另外本研究发现对照组导致重新摆位误差主要发生在Z轴，其次是Y轴，X轴较少发生。实验组摆位误差主要发生在Y轴。结合本研究40例患者的情况，发现对照组由于标记线标记在体表，可能随着时间的推移重新描标记线产生了误差，手臂上举导致皮肤牵拉形成移位，也可能因为患者在治疗期间由于时间跨度大，体型发生改变。单纯发泡胶没有使用热塑膜固定，对胸腹式呼吸没有抑制作用，而且女性以胸式呼吸为主，乳腺又在胸壁上，可能导致Z轴方向的差异比实验组大。发泡胶垫由于贴合度好，患者舒适度高，可以更好地配合治疗，辅以热塑膜抑制胸式呼吸，可以得到更高的摆位质量，减少重复摆位次数，使靶区达到更高的剂量从而达到更好的疗效。

总之，本研究认为结合临床实际情况对乳腺癌保乳术后患者放疗固定宜使用发泡胶联合热塑膜固定，可以达到更精确的摆位效果，减少重复摆位次数，改善患者疗效。