同期行肛瘘切除术及内痔套扎术治疗肛瘘合并内痔的临床效果分析

王彦斌 沈家华 李翠娟 刘琳

肛瘘、内痔均为肛肠科常见疾病。肛瘘是肛管直肠瘘的简称，是肛周皮肤与肛管或直肠形成的病理性管道结构，保守治疗一般无法治愈，因此需要手术治疗[1]。内痔是由于直肠上静脉丛出现明显扩张、迂曲、融合而形成[2]。肛瘘合并内痔加重了患者的症状，影响了正常的工作和生活[3]。本研究对我院收治的80例肛瘘合并内痔患者同期行肛瘘切除术和内痔套扎术，探讨临床效果和可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院肛肠科2017年10月～2019年1月收治的80例肛瘘合并内痔患者作为研究对象，根据不同术式分为两组，观察组40例，对照组40例。观察组男25例，女15例；年龄23～72岁，平均（40.2±15.5）岁；肛瘘低位型34例，高位型6例；内痔分度Ⅲ度35例，Ⅳ度5例。对照组男24例，女16例；年龄25～69岁，平均（38.6±13.5）岁；肛瘘低位型32例，高位型8例；内痔分度Ⅲ度37例，Ⅳ度3例。两组患者一般资料比较差异无统学计意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：依照《肛肠疾病诊断与治疗》[4]中的诊断标准，视诊及借助肛门镜检查，并结合患者临床症状明确诊断；肛瘘合并Ⅲ度以上内痔；均有手术指征；内痔保守治疗无效。排除标准：患有心、肺疾病影响手术者；有结直肠肛门肿瘤疾病史者；肛瘘同时伴有混合痔者。

1.2 手术方法 观察组行肛瘘切除术和内痔套扎术，高位肛瘘结合使用挂线术。手术过程：给予腰麻或静脉麻醉，麻醉成功后取侧卧位。仔细检查瘘道走行，有多个外口要逐一探查，注意有无侧支管道，瘘道不明显时可使用亚甲蓝或双氧水协助寻找，直至明确内口位置。必要时可边切开边寻找瘘道，瘘道明确后完整切除瘘管组织，修剪创面呈V形便于引流，内口给予处理。对于瘘管超过肛管直肠环水平的高位肛瘘，配合使用挂线治疗，术后根据情况给予紧线。手术完成后再次消毒直肠腔，进行内痔套扎治疗。使用一次性痔弹力线套扎器，在齿状线上方约1cm直肠黏膜处取3点、7点、11点母痔区套扎，套扎时边负压吸引边活动套扎器，避免吸入肠壁全层导致肠穿孔发生。套扎点尽量避免在同一层面，尤其多点位套扎更要注意，防止术后形成套扎口狭窄。对照组：仅行肛瘘切除术，方法同观察组。术后两组患者常规给予同一种抗生素预防感染。

1.3 观察指标 ①围术期指标：手术时间、术中出血量、疼痛评分、肿胀评分、愈合时间；②术后并发症。采用视觉模拟（VAS）评分对术后第3天疼痛程度进行量化，疼痛程度从轻到重为0～10分，分值越高则疼痛越严重。采用切口肿胀评分评定术后第3天肛缘伤口肿胀程度，0分为无肿胀情况；1分为轻微肿胀但不影响患者活动；2分为中度肿胀，活动轻微受限；3分为重度肿胀，局部组织糜烂或坏死[5]。

1.4统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，围术期指标等计量资料以±s描述，采用独立样本t检验；术后并发症等计数资料以例（率）描述，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组手术时间、术中出血量、疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05），肿胀评分及愈合时间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后指标比较（±s）

表1 两组患者术中及术后指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 疼痛评分（分） 肿胀评分（分） 愈合时间（d）观察组 26.8±3.9 7.1±2.8 3.2±0.8 1.1±0.6 15.3±2.6对照组 21.1±4.5 8.2±1.9 2.9±1.2 2.0±0.8 20.3±2.7 t 1.679 1.301 0.850 4.254 6.008 P 0.104 0.203 0.216 0.000 0.000

2.2 两组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率为20.0%，对照组发生率为42.5%，对照组并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后出血、肛缘水肿、肛周瘙痒例数均少于对照组，见表2。

表2 两组患者术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

肛瘘的治疗方式包括瘘管切开术、挂线术和瘘管切除术，近年来还有括约肌间瘘结扎（LIFT）手术和肛瘘栓等治疗方式。内痔的手术方式有注射疗法、内痔套扎、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）等。两种疾病同时存在患者会有多个症状，但也有许多相似处[6]。肛瘘患者破溃外口反复溢脓血，有急性发作可能性；内痔患者往往也有便血，但血一般为鲜红色，呈滴沥状或喷射状，症状重者有痔核反复脱出现象。两种疾病共存的严重患者还会出现排便失禁[7]。所以肛瘘合并内痔不仅危害了患者的身体健康，也影响了患者的日常生活质量[8]。既往为了避免两种疾病同期手术的相互影响，肛瘘和混合痔常分期进行手术，后发现手术效果及患者的恢复会受到影响，因为多次手术的创伤会增加术后并发症的发生率，增加患者的痛苦[9]，加大了患者的经济负担。出于以上考虑，肛瘘和内痔同期治疗逐渐开展起来。虽然两种手术方式同期进行还有些分歧，但研究发现，肛瘘及内痔同期治疗避免分次手术，具有一定优势[10]。

本研究采用肛瘘切除术及内痔套扎术同期进行治疗。内痔套扎术的机制是阻断痔静脉的血运及减少痔动脉血供，使肛垫组织上提尽可能回到正常解剖位置，达到治疗的目的[11]。肛瘘切除及挂线导致肛缘有切口，切口的炎性分泌物及疼痛的刺激会加重内痔痔核的水肿，这样内痔的便血及脱出症状会加重，尤其是糜烂严重的痔核。但是同期对内痔进行套扎治疗，就会避免以上症状，且内痔套扎术避免了传统剥扎导致的肛缘切口，仅留有肛瘘手术切口，这样就避免多处切口的相互影响，切口疼痛轻微，伤口护理难度下降，愈合时间相对缩短。套扎术具有微创化、并发症少、术后恢复快等优势，得到了广泛认可[12]。另外套扎术对麻醉要求相对较低，局麻即可完成，因此对于低位单纯肛瘘合并内痔，有时可在局麻下完成手术。本研究结果显示，两组患者在手术时间、术中出血量、疼痛评分方面差异无统计学意义（P>0.05），但观察组术后肿胀评分及愈合时间明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后出血、肛缘水肿、肛周瘙痒例数均少于对照组，观察组术后并发症发生率为20.0%，对照组发生率为42.5%，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但临床治疗中也有内痔套扎术后存在粘膜环，患者大便变细、排便不畅现象发生，可能与弹力线过度收缩，且拉紧弹力线时力度较大有关[13]。虽然这种情况发生率较低，但还是要求患者术后定期复查，如发生套扎处狭窄及时给予干预治疗。

综上所述，肛瘘合并内痔同期进行肛瘘切除及内痔套扎，术后并未增加患者痛苦，且具有许多优势，围术期恢复快，术后并发症少。两种手术联合使用同期治疗肛瘘合并内痔疗效确切，值得开展。