鼻咽癌患者放化疗3年后康复及生活质量现状和影响因素分析*

殷利, 吕俭霞, 程平, 姜忍, 杨春连, 李亦建, 江庆华

四川省肿瘤医院 1头颈放疗科， 2护理部(四川成都 610041)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我国常见的头颈部肿瘤，高发于东南和西南地区[1]。目前鼻咽癌的最佳治疗方案是基于放疗的综合治疗[2-3]。随着医疗水平的进步，尤其是适形调强放射治疗技术(intensity modulated conformal radiotherapy，IMRT)在临床的普遍应用，鼻咽癌患者经规范化治疗后5年总体生存率约为80%(中国92分期)[4]。尽管目前临床多以癌症5年生存率评价患者的生存预后转归，但实际上鼻咽癌患者从出院后即开始面临逐渐出现的各种治疗后遗症[5]；且中长期生存的鼻咽癌患者还会面临身心康复及再就业等各种问题，这些都会不同程度影响患者的生活质量。目前已有学者对鼻咽癌患者出院后5年症状、放疗毒副反应进行了初步的探索[6]，而关注患者的康复及生活质量现状尚较少。因此，本研究旨在了解鼻咽癌患者放化疗出院3年后的康复情况及生活质量现状及其影响因素，旨在为鼻咽癌患者的延续护理提供较近时间点的康复及生活质量现状和影响因素相关证据，为促进鼻咽癌幸存患者康复及生活质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究主要在个案管理护士主导下进行，对2018年开始纳入个案管理的患者进行出院随访。纳入标准：(1)经病理检查确诊为鼻咽癌，初治且完成放化疗满3年的患者；(2)无语言交流障碍；(3)知情同意参加本调查，签署电子版知情同意书。排除标准：连续联系3次无回应，问卷填写不全的患者。本研究通过我院伦理委员会审批(SCCHEC-02-2021-040)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料和康复情况调查表 在文献回顾的基础上自行设计，包括两个部分：(1)一般人口社会学资料：主要有年龄、性别、疾病分期、照顾者角色、RTOG晚期放射损伤分级情况等内容；(2)康复情况：是否戒烟酒、是否每天摄入新鲜果蔬、是否继续康复锻炼和有无张口/吞咽/听力功能障碍、是否就业、有无外貌困扰等内容。康复评估的分级：①经济损害程度分级按照CTCAE分级标准进行；1级，改变生活方式；2级，因医疗支出使用银行储蓄；3级，需要抵押房产贷款；4级，停止治疗，因经济负担产生自杀倾向；②张口困难：正常，>4.5 cm，约三横指；1度，2.4～3.0 cm，约两横指；2度，1.2～2.0 cm，约一横指；3度，<1 cm，小于一横指；③吞咽功能：1级，无法经口腔进食，完全辅助进食；2级，经口腔和辅助混合进食，可以少量，乐趣性进食；3级,完全口腔进食，需辅以代偿和适应方法；4级，完全口腔进食，无需适应；④听力下降：1级：无变化；2级：轻度，对细小的声音难以分辨；3级：中度，对日常语言有听觉上的困难；4级：重度，对较大的谈话声感到模糊；5级：极重度，通常极难感觉到声音的存在。

1.2.1.2 中文版EQ-5D-3L量表 EQ-5D量表因使用方便、简明易懂[7]在世界各国得到广泛应用，经国内多位学者的努力，中文版EQ-5D-3L及Chinese-TTO转换效用值已被EuroQol Group推荐为中国人效用指数模型[8]，中国在2008年、2013年将其用于国家卫生服务调查，大量临床研究也将其作为效果评价指标之一。EQ-5D-3L量表包括健康描述系统和直观式健康评价两部分，包括行动、自我照顾、日常活动、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5个维度，每个维度有无任何困难/问题、中度困难/问题、重度困难/问题3个水平研究，根据我国的TTO换算出EQ-5D-3L的效用值[9]。

1.3 资料收集 本次研究由个案管理护士通过微信、电话对放化疗出院满3年的患者进行随访，向研究对象介绍本次调查的目的、意义及量表填写的注意事宜，取得患者同意后发送问卷星链接，研究者可进行非引导性的协助指导其完成。

2 结果

2.1 鼻咽癌患者的一般资料及康复情况 本次研究对放化疗后3年的179例鼻咽癌患者进行网络随访，最终回收有效问卷118例，有效回收率为65.92%。118例患者年龄14～81岁，平均(47.60±13.193)岁，男87例(73.73%)，女31例(26.27%)，25例(21.20%)患者出现颈部僵硬，5例(4.20%)患者有外貌困扰，46例(39.00%)患者已返回工作岗位，27例患者存在3～4级经济损害；在放射性损伤方面，有1例患者出现RTOG 4级皮肤反应，1例患者出现RTOG 4级黏膜反应，1例患者出现RTOG 4级喉反应。见表1～3。失访组患者与未失访组患者在年龄和远处转移差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 鼻咽癌患者的生活质量现状 118例患者的EQ-5D-3L效用值为0.877±0.048，5个维度选择情况见表4。

2.3 鼻咽癌放化疗患者生活质量的单因素分析 鼻咽癌患者放化疗出院3年后生活质量的单因素分析发现，患者的文化程度、照顾者角色、是否继续头颈部功能锻炼/鼻咽冲洗、张口度、吞咽功能、听力障碍、颈部僵硬、是否就业与生活质量有关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 本研究鼻咽癌患者的一般人口社会学资料 例(%)

2.4 鼻咽癌放化疗患者生活质量影响因素的回归分析 以EQ-5D-3L效用值为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的相关资料为自变量进行多元线性逐步回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。自变量赋值：文化程度(小学及以下=1，中学及高职=2，大专及以上=3)，照顾者角色(配偶=1，子女=2，父母=3，其他=4)，继续头颈部功能锻炼(是=1，否=2)，继续鼻咽冲洗(是=1，否=2)，张口度(正常=1，1度=2)；吞咽功能(1级=1，2级=2，3级=3，4级=4)；听力下降(1级=1，2级=2，3级=3，4级=4)，颈部僵硬(是=1，否=2)，是否就业(是=1，否=2)，具体结果见表6。

3 讨论

本研究结果显示，鼻咽癌患者放化疗出院3年后的EQ-5D-3L效用值为0.877±0.048，低于一般中国人群，与中国疾病人群生命质量大体一致[10]。118例鼻咽癌患者在EQ-5D-3L 5个维度中选择疼痛/不舒服、焦虑/抑郁、日常活动能力较多，这与郭怡雪等[11]、董志毅等[12]在PICC肿瘤患者、肺癌患者中的研究结果一致，这可能与鼻咽癌患者放疗后毒副反应较多且持续时间较长有关。本研究中RTOG 4级黏膜反应、RTOG 4级皮肤反应、RTOG 4级喉反应各有1例患者，据廖婷婷等[13]的研究结果显示随着出院时间的延长，鼻咽癌患者的听力下降、张口困难等情况发生率仍较高且程度加重；邱丽燕等[14]的研究显示鼻咽癌患者出院5年后仍存在较多与生活质量相关的症状，影响患者的生活质量。本研究提供鼻咽癌患者出院后3年时间点的生活质量状况，提示医护人员应关注鼻咽癌幸存患者从出院开始到中长期生存的康复情况和生活质量；可着力构建针对鼻咽癌患者出院后症状集群特点和随着时间变化规律的延续护理方案[15]，提高鼻咽癌幸存患者生活质量。

是否继续鼻咽冲洗、张口度、是否颈部僵硬和是否就业等康复相关状况可影响鼻咽癌幸存患者的生活质量(P<0.05)。(1)鼻咽冲洗是配合鼻咽癌治疗的重要辅助手段之一[16]，在放疗期间有效地冲洗鼻咽可清除鼻腔分泌物[17]，减轻对局部放疗剂量分布的影响，还可减轻黏膜反应[18]。本调查中108例(91.5%)患者仍坚持继续鼻咽冲洗，且坚持鼻咽冲洗患者生活质量较高，可能与鼻咽冲洗能改善放疗后鼻腔干燥增加舒适度有关[19]。(2)张口受限是鼻咽癌放化疗患者放疗急性期和晚期常见的症状之一，可能与放疗结束早期局部组织放射性损伤未得到恢复有关，加之患者因放射性口腔黏膜炎引起的疼痛、颞下颌关节和咬肌群暴露在放射野范围内导致退行性变化、萎缩纤维化[20]；本研究中有20例(16.9%)患者存在轻度张口困难；张口困难影响生活质量可能与影响进食、说话和外貌有关。(3)颈部僵硬是颈部软组织受到超负荷照射剂量后，局部组织和血管内皮损伤，纤维蛋白原渗出在细胞外基质中沉淀、机化，血管发生退行性病变导致软组织弹性消失进而变硬的表现；本研究中有25例(21.20%)患者存在颈部僵硬，其对生活质量的影响可能与颈部活动障碍，甚至可导致吞咽困难、呛咳等症状发生有关[21]。(4)本研究中有46例(39%)患者已重返工作岗位，鼻咽癌患者尤其是青年鼻咽癌患者治疗结束后渴望能重返工作岗位[22]，癌症幸存患者重返岗位可提高其自我价值感和生活满意度[23]，同时可转移对疾病的注意力[24]，改善经济状况进而改善生活质量[25]。

表2 放化疗后3年鼻咽癌患者的康复情况

表3 放化疗后3年鼻咽癌患者放射损伤RTOG分级情况 频数(%)

表4 放化疗后3年鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表各维度选择情况 例(%)

表5 放化疗后3年鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表得分单因素分析

表6 鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表得分的多元线性逐步回归分析结果

本研究初次对放化疗后3年的鼻咽癌患者进行了康复和生活质量的随访，拓展了对鼻咽癌幸存者生存质量的关注范围。研究结果提示，鼻咽癌患者放化疗出院3年后的康复和生活质量情况不容乐观。张口度、颈部僵硬、是否就业是影响鼻咽癌患者出院后生活质量的影响因素，而张口受限及颈部僵硬目前尚无有效治疗手段，系统化功能锻炼是目前最主要的预防手段；提示临床医护人员从鼻咽癌患者治疗开始，持续关注其症状自我管理和康复措施落实情况。未来可针对鼻咽癌放化疗患者出院后及中长期生存的症状特征和时间规律开发针对性延续性医疗和护理方案，督促鼻咽癌幸存患者有效实施功能锻炼和自我管理，促进患者康复和重返工作岗位，提高鼻咽癌幸存患者生活质量。

但本研究仅为单中心随访研究，样本量较小，需要高质量、大样本、多中心的随访研究和质性研究进一步深入探索鼻咽癌患者出院后的康复及生活质量相关现状和影响因素，采取多学科结合的延续性医疗护理方案，促进鼻咽癌幸存患者的康复，提高其生活质量。此外，本研究对放化疗后3年的鼻咽癌患者进行网络随访，失访率较同类型研究稍高，进一步分析发现，失访组患者与未失访组患者在年龄和远处转移比例显著高于未失访组患者。虽然远处转移不是本研究人群生活质量的影响因素，但据谢康等[26]报道，远处转移是鼻咽癌患者生存情况的独立影响因素。因此，本研究可能低估了放化疗后3年的鼻咽癌患者生活质量受损情况，进一步提示对鼻咽癌患者进行延续性管理的重要性。

利益相关声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献说明：殷利负责论文撰写及数据分析；吕俭霞负责数据整理及数据分析；程平、姜忍、杨春连、李亦建负责数据收集；江庆华负责研究设计及总体规划。