控制减压技术对重型对冲性颅脑损伤单侧开颅术治疗患者脑氧代谢及脑脊液MMP-3、MMP-9水平的影响

曹达彬，吴乔士，柯于勇，刘 军 (黄石市阳新县人民医院神经外科，湖北 黄石 435200)

颅脑损伤是临床神经外科多见且严重威胁患者生命安全的一种外科疾病，一般是由于外界力量的猛烈冲击患者头部形成颅脑损伤。重型颅脑损伤指引起颅脑损伤后有6 h以上昏迷或清醒后再昏迷的患者，若不及时干预可能会出现脑组织缺血缺氧形成坏死，从而出现脑水肿及颅内压增高，危及患者生命。既往单侧开颅术联合常规减压技术在颅脑损伤患者中效果欠佳，近些年来控制减压技术在开颅减压手术中应用越来越多[1]。对此本研究旨在探究控制减压技术对重型对冲性颅脑损伤单侧开颅术治疗患者脑氧代谢及脑脊液基质金属蛋白酶(MMP)-3、MMP-9水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2019年5月～2020年5月本院就诊的重型对冲性颅脑损伤的且行单侧开颅术共110例患者临床资料，根据手术减压技术不同分为研究组(n=57)和对照组(n=53)，研究组男36例，女21例，年龄(37.56±13.82)岁，术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)的评估(5.32±2.28)分；对照组男34例，女19例，年龄(39.83±14.73)岁，GCS评分(6.04±2.16)分，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：符合《中国颅脑创伤外科手术指南》中对重型对冲性颅脑损伤的诊断[2]；重度意识障碍。排除标准：伴有严重脏器功能衰竭；有基础消耗性疾病者；合并脑外组织损伤者；既往脑出血、脑梗死病史；临床资料不完整者。本研究符合赫尔辛基宣言。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：两组患者均行单侧开颅术，首先患者行气管插管并给予全身静脉加吸入麻醉，根据血肿的大致部位选择合适的体位，在距血肿最近且周围未有重要血管神经的部位，依次打开头皮层、帽状腱膜层，然后行骨瓣开颅，后对深部组织进行电凝分离，过程中用吸引器对积液或积血引流。对照组术中行常规颅内清除血肿和去骨瓣减压术。研究组术中依据血肿不同部位采取相应处理方式：①若血肿处在硬膜外，在打开骨瓣前先对颅骨钻孔并用吸引器引流出部分积血；②若血肿在硬膜下并伴有脑挫伤，则在血肿较厚的部位切开硬脑膜并迅速用吸引器对硬膜切口引流部分积血或挫伤脑组织；③若血肿处在脑内，则在皮层造瘘穿刺引流部分积血；④若血肿进入脑室或脑室变大可能发生急性梗阻性脑积水，则在术前行脑室外引流术；控制减压操作：首次减压：硬膜下血肿者借CT定位，同上②所述引流出积血达到初步降低颅内压;再次减压：迅速形成皮瓣和骨瓣，但不将骨瓣与硬脑膜分离，骨瓣会慢慢突出原骨表面并浮于硬脑膜表面，从而达到再次减压；适当过度通气：骨瓣和硬脑膜分离后用过度通气法将收缩压控制在90～95 mmHg之间使得颅内压得到降低；清除颅内血肿：弧形剪开颞极至蝶骨嵴的硬脑膜皮肤，把硬脑膜下血肿推至切口处使得血肿得以排出，伴有脑挫伤者需将挫伤脑组织清理排出；完全减压：对硬脑膜组织采取放射状分离，正常脑组织表面敷盖脑棉片和湿纱布以防脑组织溢出；完全清除血肿并止血：将最后残存的血肿清除干净后缝合脑膜，在完全止血后放置引流管并关颅[3]。

1.3观察指标：①脑氧代谢：采用日本PULSOX-1血氧饱和度监测仪检测术前、术后5天脑氧摄取率(CERO2)、颈内动脉血氧含量(CaO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)；②颅内压：采用福瑞娜颅内压监测仪记录患者术前、术后5天颅内压变化；③脑脊液基质金属蛋白酶：于术前、术后5d采集脑脊液标本，采用ELISA(武汉华美生物)法测定MMP-3、MMP-9水平；④并发症：统计术后并发症发生情况，包括脑梗死、脑溢出、发热、迟发血肿、持续性低血压、电解质紊乱。

2 结果

2.1两组脑氧代谢指标及颅内压比较：术后5 d，两组CaO2均低于术前、CERO2及CjvO2均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组CERO2、CaO2和CjvO2均高于同时刻对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d，两组颅内压均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组颅内压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后5天时脑氧代谢指标及颅内压比较

2.2两组MMP-3、MMP-9比较：术后5 d，两组MMP-3、MMP-9浓度均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组MMP-3及MMP-9浓度均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后并发症发生率比较：研究组术后并发症总发生率较对照组降低，其中脑溢出及迟发血肿的发生率较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组MMP-3、MMP-9比较

表3 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤是生活中多见的危及生命的重症疾病，临床多表现为意识障碍、脑缺血缺氧、颅内压升高、脑积水等[4]。既往常规去骨瓣减压技术可以达到减压消除血肿的目的，但临床应用对术后并发症的控制并不理想，采用控制性减压技术对术后脑氧代谢及脑脊液基质金属蛋白酶指标稳定有一定程度影响并对术后并发症发生能起到一定的规避作用[5]。

控制性减压技术是根据术中患者实际情况逐步对颅内血肿进行清排并减少颅内压力的技术，可根据血肿部位不同进行最适合患者清排血肿及减压方案。此次研究结果反应两组均能有效控制CERO2、CaO2、CjvO2和颅内压，但研究组的指标控制结果较对照组更佳，表明控制性减压技术作为重型对冲性颅脑损伤患者单侧开颅术的一种减压方案可以使大脑迅速恢复脑供血供氧，有效控制颅内压。相关研究显示，当颅内压快速降低后可造成脑血管扩张、血管的通透性变大，再伴有缺血再灌注损伤，则会加重脑肿胀并伴随兴奋性/抑制性氨基酸平衡失调、钙离子超载、自由基形成、炎性反应和细胞凋亡等超联反应，而控制性减压技术能有效减少此反应发生，使脑组织恢复正常的氧代谢并控制颅内压不至过高[6]。也正因为控制性减压方式能够减少炎性介质释放和凋亡基因的表达，减轻缺血再灌注损伤，使整个超联反应得到逆转，所以此方案既快速稳定了患者的脑氧代谢又控制了颅内压，更利于患者大脑功能恢复。

MMP-3属于间质溶解酶，能够降解细胞外基质且能活化其他溶解酶，MMP-9则能够参与一些炎性反应，与血脑屏障破坏相关[7]。本研究说明重型颅脑损伤患者采用控制减压技术能够更好降低患者血清MMPs水平，可能与其能更好降低颅内压、改善脑氧代谢有关，故能减轻脑组织损伤、改善血脑屏障功能。

相关研究显示，开颅术中采用分步控制性减压技术能够减少术中及术后并发症，改善患者预后，降低致残率[8]。常规去骨瓣减压术能起到降低颅内压的目的，但术后出现脑溢出和迟发血肿的概率较高；控制性减压技术则是逐步降低颅内压，使脑组织不会由于颅内压降低幅度过大而膨出，减少了术后脑溢出发生；颅内压对于脑血管具有一定的压力作用，一旦降低过大可能会使脑血管扩张，增大脑出血再次形成血肿风险，而控制性减压技术能减少此情况发生，故最终能降低并发症风险，利于术后恢复。

综上所述，重型对冲性颅脑损伤患者行单侧开颅术后采用控制减压技术可有效降低颅内压、稳定脑氧代谢，同时能改善脑供氧不足及血脑屏障功能，有利于减少术后并发症发生，对患者预后有积极意义。