幸福就在转念间

王琪

摘要：自伤行为已经成为当前社会青少年群体中较为流行的一种压力应对方式，是许多班主任头痛的班级管理难题。DBT疗法（辩证行为疗法）以生物社会理论和辩证法为基础，是一种适用性极强的综合性心理治疗方法，可以用于应对非自殺性自伤行为青少年共有的特殊情绪与行为问题。以来访学生的自伤行为个案研究为参考，分析青少年自伤现象的表现形式，并采用DBT疗法进行辅导，希望可以寻找一套适用于初中适龄阶段青少年自伤行为的解决方法。

关键词：自伤行为;DBT疗法;初中生

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2022）20-0036-04

一、引言

“每次当我心情糟糕，没人理解的时候，我就会划自己的胳膊，很痛，但是好像心里不那么难过了。”

“班里有同学那样做，老师看到后就再也没有批评过他，所以我也觉得这是个避免被老师批评的好方法。”

“我觉得那样做很酷，有种颓废的美。”

这些是曾经来到心理辅导室的学生所说的，没错，出自一个个中学生——花一样年纪的孩子的口中。对于这类学生，班主任也是非常头疼，一方面，担心非自杀性自伤行为会对孩子造成严重的身心伤害;另一方面，也顾虑这种行为在擅长模仿的同龄人中弥散开来，影响整个学校氛围。

二、自伤行为及辩证行为疗法

对自伤行为的研究最早可追溯到1938年Karl Menninger的研究，但是学者们一直没有对这一概念做统一界定，不过在几个方面达成基本共识：

（1）无自杀动机。这一特点从本质上区分了自杀行为与自伤行为。（2）故意宣泄性。个体在采取自伤行为时是有意识的，而且这种行为有具体事件、情绪的指向，并能够达到宣泄的目的。（3）不被社会认可，伤害躯体的行为是不被大众接纳和认可的。（4）重复性，当个体通过自伤来达到宣泄的目的后，后续可能会持续使用此种方式。整理对于青少年非自杀性自伤行为的干预性研究，我发现，多为自闭症或者功能性障碍患者的青少年个案研究及干预，方法多为认知技能训练和情绪管理训练，以及现在比较流行的后现代干预方法。

辩证行为疗法（DBT）以生物社会理论和辩证法为基础，将辩证法运用于治疗过程，强调通过“接受与改变的辩证平衡与综合”来改变行为和管理情绪，是一种适用性极强的综合性心理治疗方法。DBT直接瞄准刻意非自杀性自伤行为青少年共有的特殊情绪与行为问题，教给青少年相关技巧来处理他们的情绪问题。

辩证行为治疗模式包括个体治疗、团体技能训练、电话联系、治疗师督导/咨询团体讨论。它主张将治疗阶段概念化，即每个阶段有特定的治疗目标，根据治疗目标可以将治疗的过程分为1个治疗前阶段和4个治疗阶段。下文以有自伤行为的青少年R为例，介绍不同阶段的重点内容。

三、辩证行为疗法应用于青少年自伤行为辅导

R是在校初一年级学生，女，13岁。浙江省杭州市本地人，有一个三岁弟弟。学习成绩班级排名比较靠后，但人际关系良好，R自称自己很会照顾人，所以朋友比较多。但是R内心觉得自己其实是为了迎合他人才做很多事情。班级中，班长L对R比较有敌意，R称有几次对方在公开场合让她下不来台，甚至对其有身体上的伤害。新冠肺炎疫情之后，戴口罩让R觉得非常有安全感，而且即使在夏天，R仍然坚持穿秋季长袖校服。

引起班主任和心理教师注意的原因是，R因为L的欺负，写下了一些有极端语言的文字，并且在教室中出现情绪失控。来到心理辅导室详谈的过程中，我发现R有长达三年的自伤经历。R在小学期间也有一些被欺凌的经历，家长虽然知道，但是并没有进行妥善处理，孩子的情绪没有被看到和接纳，导致R在初中仍然不能够合理地应对同伴关系。所以R自述，在自己情绪低落或者难以自我调适的情况下，会用小刀划伤自己的左臂，并且常年穿长袖来掩盖自己的自伤行为。

（一）辅导前的承诺与认同阶段

心理教师在辅导前向来访学生详细介绍辩证行为疗法，并做出为了达成辅导目标所需承担义务的承诺，同时与来访学生建立稳固的治疗关系，为后续辅导提供良好的关系基础[2]。

心理教师：我能理解，你会割伤自己，这个状况已经持续半年多了，主要是为了处理当时非常糟糕的情绪，是吗？

R：是的，刚开始有点害怕，但是放血了会感觉好一点。

心理教师：看来这种做法确实起到了一些作用，之后你确实平静下来了，对不对？

R：是的，我想只要不是太频繁，不被人发现，其实就没有什么问题。

心理教师：我很了解你的感受。可能你尝试过很多其他的方法，但是都没有达到你想要的结果。所以，这是你最后可能想到的办法。

R：是的，我无能为力。

心理教师：事实上，如果不做辅导和改变，自伤行为通常会一直持续到成年阶段。你认为对你来说，如果能让自伤停止，你需要做的改变是什么？

R：我不知道，但是我想，如果压力变小，可能会好一些。

心理教师：那你认为自己怎么样才能做得到？

R：有成功改变的人吗？我想如果有人能做得到，也许，我应该也可以吧。

心理教师：你说得对，你可能需要一些人的帮助，但是得经历一个不太舒服的过程，你能接受吗？

R：应该可以。我也觉得划伤自己确实不太好。

心理教师：太好了，如果你愿意，我会在这个过程中一直陪伴着你。

建立承诺是一个细致的工作，要让来访学生认识到，自己虽然处于行为无效的状态中，但是他（她）仍然有智慧应对这一切。心理教师也要认识到，承诺是会消长的，所以在后面的阶段中，要不断对其承诺进行评估。

（二）获得基本能力阶段

在这个阶段，通过稳定情绪和减少创伤性行为，使来访学生获得正常的生活模式。该阶段强调遵循一定的辅导顺序，即先应对威胁生命的行为，如自杀、自残;再处理影响辅导的行为，如不按时参加辅导，沉默，拒绝交谈，侮辱心理教师，不愿意完成家庭作业等;最后处理影响生活目标的行为，如不参加团体治疗，不与人交往，饮食失调，不会处理同伴关系等。

R：我什么都不想做，我就是个很没用的人。

心理教师：我知道你其实还是对自己有一些要求的。或许我们可以把一些事情分成小块来做，看起来就不会那么糟糕了。

R：我说了，我做不到，提不起任何兴趣。而且我不认为这么简单，你一点都不理解！

心理教师：我不认为这是一件简单的事情。我想你可能对我的表述有一些误会，我只是想试着帮你达到目标。

R：我做不到。一旦我有那种糟糕的感受，我就控制不了自己的情绪！那种糟糕的感受无法忍受，你们大人永远无法了解这种感觉！

此时来访学生明显有强烈的抗拒情绪，辅导处于停滞状态。

心理教师：我知道你是对的，可能我前面的话给你的感觉是，说得容易。但是我想说，简单和容易还是不一样的，不过你的误解也有道理。我明白，现在割伤自己好像是你能做的唯一有效的方法，但是我想，我们必须一起努力来帮助你找到更好地处理问题的方法。

R：是啊，你知道没人理解多痛苦了，我在承受双重的痛苦。

心理教师：我能感受到，我也能够看到你的辛苦，所以我也很想继续陪伴你、鼓励你。

R：可能会让我感到有一点点不同。但是你知道，改变很难，我并不一定能够坚持。

这个时候会感受到，彼此之间有些松动的感觉，来访学生似乎有一点力量愿意尝试突破困境。

（三）获得健康情绪阶段

这个阶段帮助来访学生体验健康的情绪，调整心态，治疗心理创伤;鼓励来访学生回忆和接受创伤事实，减少耻辱感、自我非合理化认同及自我责备。

心理教师：让我们来回顾一下，上周五那天你割伤了自己，具体是什么时候。

R：有点忘记了……那天有点晚了，我记得我已经换上睡衣了。

心理教师：那你记得那个念头第一次出现是在什么时候吗？

R：不记得了……我没想过，事情就这样发生了。当时和我妈吵架了。

心理教师：我很想知道，你和妈妈之间发生了什么矛盾。但是，首先我们要了解当时你是怎么割伤自己的。

R：当时我和我妈吵架之后，就换上睡衣准备睡觉了。我在卫生间里想着想着，就非常难过，我看到刮眉刀，就想也不想开始割自己。我只是需要一点情绪上的缓解。

心理教师：当你换睡衣的时候，有没有想过要伤害自己？

R：嗯，有点吧。我当时生气极了，我就想，也许像以往一样割自己，可能情绪会好一点。可能也有点想报复她（妈妈）的感觉。

心理教师：所以，当你换上睡衣的时候，你先是出现了这个想法，听起来好像需要通过那样的方式，你的心情才可以获得救赎？

R：是的，刚好看到眉刀，我就这么做了。

心理教师：看来，在你有这种心情的时候，我们需要帮你找到自伤之外的其他解决途径。我们需要找到可以让你慢下来的方法，帮助你改变心情，然后你就可以思考，试着用我们学到的一些技巧。

R：我确实很想知道，哪些是有用的方法和技巧。其实对于割伤这件事情，我也很害怕，感觉那个时候的自己跟疯了一样。

和来访学生分析割伤自己时的情景、感受，帮助他建立找到其他方法的信心。

（四）提高自尊阶段

这个阶段，通过一系列技能训练帮助来访学生解决日常生活中遇到的问题，引导其产生合理的自我效能感，提高自尊。

心理教师：现在我们可以看出，当时那种可怕的心情似乎会让你陷入伤害自己的模式中，我们看看这个小技巧能不能帮到你。

R：好，但是我以前尝试这么做的时候，似乎并没有什么用。

心理教师：我相信那是真的，但是我想，如果我们再多花点心力，也许你就会知道如何让自己从可怕的情绪中摆脱出来。

“专注”可以让来访学生学会聚焦在目前进行的事情上，而不受情绪的影响，或者不对自己产生负面的看法;让来访学生知道，如何在不评判的方式下观察与描述自己的想法与情绪。当这一步可以自動化的时候，他们就有能力来调节和管理自己的情绪，从而进行理智的思考。

心理教师：当你陷入沮丧情绪的时候，你能够马上知道吗？

R：不一定。有时候我知道自己处于这种情绪中，其实很长时间我都是这种情绪状态。

心理教师：好。我是这样想的。我们之前谈论过，你在遇到一些人际关系或者和学习有关的情况时，很容易产生这样的情绪。我们需要努力做的就是，把前面练习的那些专注技巧用起来，你就可以观察和描述那种情况，也能对自己的负面情绪有所准备。我知道这说起来挺简单，但是开始做真的很难，需要多练习才行。我想，下一步就是学习一些调节情绪的技巧及忍受低落情绪的技巧。你知道哪些技巧对你有用吗？

R：是的，我感觉自己一直在做一些可以舒缓情绪的事情。

心理教师：哇，太棒了！对你来说，哪些技巧你觉得有用呢？当你开始觉察出现负面情绪的时候，你会采取哪种行动？

R：散步，听音乐，或者看看书，我会尝试这么做。

（五）获得持续愉悦感阶段

这个阶段，帮助来访学生克服存在的不完整感，增强愉悦感，获得维持快乐的能力。来访学生基本上掌握了一些调节情绪的技巧，以及利用“情绪行为日记”来察觉自己的情绪及应对行为。此时需要做的是，帮助来访学生审视当时她（他）的做法，不断进行阳性强化。

三个月后，在与R的追踪访谈中了解到，R的自我觉察记录表明，5次出现负性情绪时，有1次没有采用划伤自己的方式来宣泄。心理教师鼓励来访学生觉察那次不同的感受和所采用的专注技巧等，同时对R的进步表示非常开心。心理教师也很希望，当R所有的信念成为自动化行为，并且进行正强化之后，“自伤”这种处理情绪的极端方式渐渐从R的生活中淡出。

四、辩证行为疗法应用于青少年自伤行为辅导需注意的问题

多项研究表明，辩证行为疗法对于应对自伤行为有着积极意义，如：可以有效降低来访学生的自伤率，并提高其幸福感;可以提高来访学生的正念水平、痛苦忍受能力、情绪调节能力;可以改善来访学生的人际关系;可以提高来访学生的依从性等。对于有自伤行为的青少年，辩证行为疗法虽然不是一个奇迹式的辅导方法，但是就目前的研究及实践结果来看，它是最好的也是最省时的。

辩证行为疗法会教给青少年新的行为方式，但是其最终目标是协助青少年处理自己的情绪问题。还要提醒的是，在辅导中需注意以下问题。

（一）接受、确认情绪经验

很多青少年之所以出现自伤行为，是因为一直处于情绪失调的状态中，这时如果直接提供一个解决方案，很可能造成灾难性的影响。最先应该做的是，协助来访学生认识到，自己的情绪状态是真实且重要的，这也是确认情绪经验的关键步骤。否则，青少年会认为自己的情绪是夸大的，做作的，不足以信赖的，同时也阻碍了其领悟到情绪想要传递给他们的信息。

（二）“专注”中获得成功

运用辩证行为疗法时，青少年会从中了解到，自伤行为不是自己个性方面的缺陷，而是情绪失调的结果，自己是可以习得一些技巧来停止自伤行为的。“专注”指的是有能力聚焦在自己的注意力上，同时能够接受新的信息。辩证行为疗法引导来访学生聚焦在“事实”上，而不是直接去想结果如何。经过练习，青少年可以学会聚焦在目前所进行的事物上，而不会受到情绪泛滥的影响，或者对自己产生负面的想法。“专注”的练习也会让青少年知道，如何在不评判的方式下，客观地觉察自己的情绪和想法，更有利于他们调节与管理自己的情绪。

（三）家长的参与必不可少

在针对青少年自伤行为的辩证行为治疗过程中，家长的参与是必不可少的。一方面，可以让家长了解，是什么样的人要与自己的孩子一起合作面对问题;另一方面，家长的出现可以让孩子更加慎重地面对自己对辅导的承诺，同时在后续的辅导中能够更好地配合。

五、讨论及总结

首先是辅导伦理方面的问题。R的家长对学校有一些敌意，虽然学校曾经建议家长带孩子去专业正规的医院进行心理测评，但被家长拒绝。对于心理教师来说，R的状况某种程度上已经超出了他的工作能力及范围，虽然他所进行的一系列干预方案取得了很大的成效，但是从咨询伦理上来说，心理教师对自伤青少年所做的一些工作是否合适，也有待进一步由督导给出适当的建议。其次，根据R的个案记录，DBT确实是一种行之有效的针对自伤行为的治疗方法，但对心理教师的现场把控能力有较高的要求。

参考文献

[1]葛玲.边缘性人格障碍治疗1例[J].中国健康心理学杂志，2010，18（6）：764-765.

[2]刘将，舒姝.参考辩证行为疗法的回顾与前瞻[J].医学与社会，2010，23（3）：83-85.

[3]Bomovalova M A，Daughters S B. How does dialectical behavior therapy facilitate treatment retention among individuals with comorbid borderline personality disorder and substance use disorders[J].Clin Psychol Rev，2007，27（8）：923-943.

[4]馬修·塞莱克曼.治疗自我伤害的青少年[M]. 周磊，赵娟，王程，等译. 北京：世界图书出版公司，2008.

编辑/张国宪 终校/石 雪