初步探讨复合剪切波弹性成像技术在弥漫性脂肪肝诊断中的意义

沈冬英，徐斌，海伟

苏州市第九人民医院 超声科（苏州， 215200）

0 引言

弥漫性脂肪肝是肝脏脂肪积聚过多的一种病理状态，目前已经成为我国，乃至全球的第一大肝病［1］。脂肪肝大多数预后良好，因其发展过程可逆，早期进行诊疗常能恢复正常，但仍有少部分患者可进展为肝纤维化甚至肝硬化，而且因弥漫性脂肪肝的存在患者发生心脏血管疾病等的概率明显增加，严重影响人们健康。因此早期评估脂肪肝的肝脏功能改变以及是否有纤维化尤为重要［2］。自Ophir 等［3］在 1991 年提出超声弹性成像的概念至今，经过近30 年的发展，在很多领域显示了其优越性，为二维及彩色多普勒超声检查提供了重要的、新的信息补充。本研究主要探讨2D-SWE 对弥漫性脂肪肝肝纤维化分期的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2021 年2 月—8 月期间体检者103 例，其中男51 例，女52 例，平均年龄42.5±11.8 岁，年龄范围25～69 岁。其中53 例弥漫性脂肪肝患者被纳入观察组（脂肪肝组），包括轻度脂肪肝26 例，中度脂肪肝27 例；50 例正常健康体检者为对照组。纳入标准：①弥漫性脂肪肝超声诊断标准参照《超声医学》（第六版）［4］；②正常健康体检者：无病毒性肝炎及其他肝功能异常的疾病。排除标准：代谢性、炎症性、放射性、恶性肿瘤以及其他继发性原因等所致肝弥漫性改变的特定肝病。

1.1.1 超声脂肪肝诊断标准及分度标准

弥漫性脂肪肝: 超声测值肝脏体积正常或不同程度增大；肝脏回声密集增强，肝肾对比反差增大，后方回声逐渐衰减；因脂肪沉积的程度不同、肝内管道结构显示的清晰度不同，将弥漫性脂肪肝分为轻度、中度；另外不能清晰显示肝包膜及隔肌回声以及所有以上超声表现被评判为重度脂肪肝［4-8］。

1.1.2 Metavir 评分系统

根据有无汇管区纤维化，纤维间隔的多寡将肝纤维化从轻到重分为F0～F4 五个不同阶段：从F0 无纤维化到F0 肝硬化［8-9］。

1.2 方法

使用GE LOGIQ E20 超声诊断仪进行检测，腹部凸阵探头C 1 － 6，频率1.5 ～6 MHz。检查时受检者晨起空腹、静息平稳呼吸状态下，取仰卧位，右手向上举，放于头端，暴露腹部。探头置于右肋间，二维超声显示肝右叶，先进行肝脏常规超声检查，避开伪像及大血管。选择感兴趣区，调整图像显示深度在10 cm。切换到2DSWE 模式，在肝右叶S5、S6、S8 段［10-12］检测置于肝被膜下 2 cm 至 6 cm 之间时测量。测量时受检者需平静呼吸情况下屏住呼吸，避免屏气前深吸气，待弹性图像稳定 2 ～5 s 后冻结图像，启动定量分析系统测量剪切波速度(见图1，图2)，同一感兴趣区连续测量5 次，最后结果取其平均值［13］。有专门的超声诊断团队为受检者操作。本研究受检者均为常规体检者，脂肪肝程度为轻度及中度，因未收集到重度脂肪肝病例，故未纳入研究。

图1 脂肪肝剪切波弹性图Fig.1 Shear wave elasticity of fatty liver

图2 正常肝剪切波弹性图Fig.2 Shear wave elasticity of normal liver

1.3 观察指标

统计计算研究人群的体质量指数；采用ADVIA 型全自动生化分析仪（Siemens 公司）检测血清谷氨酸转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血脂水平，分析两组以上生化指标的变化；同时分析两组剪切波速度值以及与脂肪肝分度的关系，评估剪切波速度值对脂肪肝肝纤维化的预测价值。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 25.0 软件处理数据，脂肪肝组及对照组组间行独立样本t检验；P＜ 0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生理指标对比

两组体质量指数及转氨酶指标、血脂水平比较，见表1。脂肪肝组体质量指数、血清谷氨酸转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶及血脂水平均显著高于对照组（P＜ 0.05）。

表1 两组体质量指数及转氨酶指标以及血脂值比较Tab. 1 Comparison of body mass index, transaminase index and blood lipid between the two groups

2.2 剪切波速度对比

两组剪切波速度测值比较脂肪肝组较对照组有明显差异（P＜ 0.01）（见表2）；轻度脂肪肝与中度脂肪肝剪切波速度测值比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）（见表3）。

表2 两组剪切波速度测值比较 ± D, n= 103Tab. 2 Comparison of shear wave velocity measurements between two groups

表3 轻度脂肪肝与中度脂肪肝剪切波速度测值比较 ± D, n=51Tab. 3 Comparison of shear wave velocity between mild fatty liver and moderate fatty liver

2.3 脂肪肝组剪切波速度

脂肪肝组剪切波速度均值为1.44±0.18 m/s，对照组剪切波速度均值为1.24±0.15 m/s，分别属于肝纤维化分期F1 及F0 期(参照Metavir 评分系统及美国梅奥医学中心肝纤维化分期数据）［8-9，14，26］（见表4），与临床意义相符正常对照组无纤维化，脂肪肝组可能存在汇管区纤维化，尚无纤维间隔。

表4 剪切波速度与肝纤维化分级Tab. 4 Shear wave velocity and grade of liver fibrosis

3 讨论

随着生活水平的提高和高脂饮食的盛行，弥漫性脂肪肝已成为我国第一大慢性肝病和常规体检肝脏血检指标异常的主要原因，严重危害人民生命健康。本研究中发现脂肪肝组体质量指数、转氨酶测值及血脂水平均明显高于正常对照组。脂肪肝患者导致肝纤维化有诸多假说，常见的可能由于脂肪的供应、消耗出现问题，使脂质在肝细胞内聚集；另外可能由于脂肪的代谢过程出现问题导致肝细胞脂肪化使肝细胞氧化窘迫，肝细胞发生退化坏死、凋亡前炎症细胞因子过度表达，肝星状细胞被激活、纤维组织增生［15-16］，从而导致肝纤维化，严重的可以发展为肝硬化。因此，早期评估脂肪肝所导致的肝脏功能以及纤维化程度改变尤为重要。

影像技术作为脂肪肝诊断和程度评估的手段被临床广泛使用，常用技术包括二维灰阶超声、CT、MRI，但这些影像技术都存在一定的局限性：二维灰阶超声以其便捷、廉价、无创等优点受临床青睐，但受检查者主观因素影响较大，且无法定量；CT、MRI 技术虽然客观准确，也可以定量，但因价格昂贵、CT 存在辐射危害、MRI 检查对设备及环境要求较高且检查时间较长，不能作为常规筛查手段应用于临床［17-18］。虽然评估纤维化分级目前仍以肝组织病理检查结果为“ 金标准”，然而，肝活组织检查因有创、采样误差等缺点实际使用受限［19-22］。因此，寻找便捷、无创、准确、定量、廉价的脂肪肝肝纤维化的评估方法显得尤为重要［23］。

本研究使用美国GE LOGIQ E20 彩色多普勒超声诊断仪进行检查，该仪器使用的是一种复合剪切波弹性成像（2D-SWE）技术，其原理为超声实时追踪剪切波，计算剪切波速度，其核心技术是梳状波激励脉冲技术。可以瞬间发射多组推力脉冲，大大减少了采集时间，每个推动脉冲为一独立的剪切波源，每一个推力脉冲产生的波阵面都会相遇并彼此通过，所以会在极短的时间内获取更大区域的剪切波图像。以往文献报道剪切波技术在诊断脂肪肝肝纤维化方面优势显著，其传播速度与肝脏的硬度相关，肝脏硬度大，剪切波传播速度快，剪切波速度值随脂肪肝硬度加重而增大［24］。

2D-SWE 技术可作为二维灰阶超声的补充手段，应用于常规体检，可直接测量得出量化数值，能早期判断脂肪肝肝纤维化的程度，避免不必要的肝穿损伤，可以使脂肪肝患者得到早期治疗，逆转病情。同时2D-SWE 技术也可以用于常规二维超声发现肝脏增粗不均患者，快速诊断排除严重肝纤维化及病情严重者，筛选出需要进一步检查的患者［25］。

本组研究对象均是例行体检的人群，一般无严重疾病，未能收集到重度脂肪肝病例是为缺憾，轻中度脂肪肝之间剪切波速度比较无差异，2D-SWE 技术在脂肪肝的程度区分应用中尚有不足，目前研究无法判断剪切波速度值与脂肪肝程度轻重之间的变化趋势。另外，性别、年龄等因素可能会影响肝脏硬度，本研究因为病例较少未做比较，是为不足之二。

随着超声弹性成像技术的不断完善，相信其在未来的临床诊断中将有越来越广阔的应用前景。