张朝晖教授调肺治疗糖尿病下肢动脉病变经验

刘现周 张朝晖

摘要：糖尿病下肢动脉病变是最常见的糖尿病下肢血管病变，其致残率及致死率极高，危害性极大。张朝晖教授在临床中以调肺为主，补法注重母子同调，肺属金，土为金母，脾肺同调，在补肺气的同时适当加入调脾药物。遣方时注意调畅气机，善用理湿化痰、活血通络，取得了满意的疗效。

关键词：调肺;糖尿病下肢动脉病变;理湿化痰;活血通络

中图分类号：R587.1  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2022）06-0007-03

张朝晖教授，博士生导师，津沽疮疡学术流派传人，天津市名中医，对中医药治疗周围血管疾病造诣颇深，尤其对糖尿病下肢血管疾病有独到见解，现将临床经验总结如下。

1 糖尿病下肢动脉病变研究现状

糖尿病下肢动脉病变是最常见的糖尿病下肢血管病变，其致残率及致死率极高，危害性极大。国内流行病学资料显示，我国成人糖尿病和糖尿病前期最新的患病率分别为10.9%和35.7%[1]，2型糖尿病患者下肢动脉血管病变的发生率甚至高达90.8%，其中重度缺血者的比率达到43.3%。同时糖尿病下肢血管病患者中并发肢端坏疽的发生率也在逐年增加，是非糖尿病患者并发肢端坏疽发病率的20～30倍，50岁以上甚至能够高达40倍[2]。在这种趋势下，糖尿病下肢动脉病变医学难题逐渐受到人们广泛关注。

有文献研究表明糖尿病下肢血管病变发病机制主要分为损伤反应学说和炎症反应学说两种，造成动脉腔内循环血液成分沉积或覆盖所致[3]，其病理基础主要是动脉粥样硬化。动脉损伤过程开始阶段，动脉自身产生扩张代偿而动脉重塑，但是如果超过一定的范围，即横断面狭窄30%～50%时，这种代偿机制就失去了作用，腔内面积逐渐减少，会引起显著的血流动力学的改变[4]。

随着新药研发速度的加快、血管检查与治疗技术的进步、血管代用品和介入技术的发展，各种各样的内外治疗己广泛开展。目前糖尿病下肢动脉病变的治疗主要分为药物治疗和手术治疗两大类，其中手术治疗主要包含外科手术血管重建、血管腔内治疗、干细胞治疗等，目的以改善或恢复重建肢体的供血[5-6]。上述治疗措施在临床中能够在一定时期内取得客观的效果，每种方法都有它的适用范围，从其长远看仍存在诸多问题。如临床中常用的血管扩张剂、血小板凝聚抑制剂，是改善微循环障碍、促进侧枝形成的主要药物，已经应用临床多年，但并没有收到满意的远期疗效[7]。

介入手术治疗对血管条件、操作者水平以及患者远期的配合度等都有一定要求，特别是糖尿病下肢动脉血管病变以膝下病变为主，血管细钙化程度重，短期可能回有效改善缺血情况，但远期效果差，复发率高。临床中对于多节段动脉阻塞、无远端流出道的动脉闭塞以及踝关节以下小动脉闭塞等下肢缺血性疾病仍缺乏有效的治疗手段[8]。中西医结合治疗糖尿病下肢动脉病变在改善微循环、防止再闭塞方面具有一定的优势。

2 中医对糖尿病下肢动脉病变病因病机的认识

在中医学中，糖尿病下肢动脉病变属于“筋疽”、“血痹”、“痹证”、“脉痹”、“脱疽”范畴。由于发病症状或表现不同，故出现多种命名方式，如肢体未发生破溃者称为“脉痹”，由于血管出现不同程度的狭窄或闭塞，下肢常可出现发凉、麻木、疼痛，甚至出现间歇性跛行、夜间静息痛。肢体破溃后称为“脱疽”或“筋疽”，皆属于血脉病，位于四末血脉，在下肢发凉、麻木、疼痛等症状基础上，出现局部破溃、坏疽，甚至出现全身中毒症状。

对于发病原因，诸多医家进行了较为完善的论述，如饮食不节、情志内伤、房劳、外伤等。薛已《外科枢要》详论“患于足或足趾，重者溃脱……因醇酒炙煿，膏粱伤脾，或房劳损肾”[9-11]。针对该病病机医家多有相关论述，如《证治要诀·消渴》中云：“三消得之气之实……久不治，气尽虚”。

吾师在临证时认为：气虚则推动之力减弱，血停为瘀，血脉阻塞，导致饮水结聚而不消散，故能生痰也;而因痰浊之邪其质黏，不易流动，故容易阻滞血络，气血运行不畅而出现气滞血瘀，隧成窠囊。痰瘀病理产物堆积体内，有形之邪阻滞脉道，发为本病。糖尿病下肢动脉病变的发病机制追其本源为气虚，标为痰瘀，气虚为痰浊血瘀的主要病因。随着吾师临床经验的增加，他将糖尿病下肢动脉病变的基本证型归结为“痰瘀互结证”，认为：血脂和脂蛋白代谢紊乱是血中痰浊，如早期糖尿病患者在下肢动脉出现脂质条纹浸润、内膜下泡沫细胞集聚即为痰浊阻于脉管的表现。随着脂质斑块的加重，甚至出现血管闭塞，造成痰凝不散。由于血脂、血糖、血尿酸等代谢性产物的影响，造成血液流变性质和流动性发生改变，聚集性增高被认为是血瘀[12]。阳化气、阴成形，气弱无力输布运化饮食精微各归其所，精微蓄积而为痰、为浊（糖浊、脂浊、蛋白浊）[13]。

人体气血的运行、输布与肺脏关系密切。生理状态下，肺通过鼻窍吸入清气呼出浊气与自然界相沟通，肺主皮毛，与足阳明大肠经相表里。肺通过呼吸调节、统帅全身气血的运行，是吸入清气、呼出浊气的汇聚场所。同时，肺与血液、血管关系密切，百脉朝于肺，血的化生需中焦受气取汁。从解剖学上来看，肺聚集了肺動、静脉和大量的微小络脉，贯心肺而行气血，络脉的血气在肺气的作用下汇集于肺，肺气也推动络中血气向经脉方向流动[14]。

肺的宣发、肃降功能失常，影响一身之气，则会造成吸入自然界清气、呼出体内浊气异常，正气虚衰、浊气留滞于脉管。此外，饮食、津液代谢与肺密切相关。饮入于胃通过肺通调水道进行代谢，食入于胃通过肺朝百脉进行代谢，糖尿病并发下肢血管病与肺朝百脉、通调水道异常密切相关。

3 从肺论治糖尿病下肢动脉病变

吾师对于糖尿病下肢动脉病变的治疗主要是以调肺为主，补法注重母子同调，肺属金，土为金母，脾肺同调，在补肺气的同时适当加入调脾药物。对于中医辨证为实证者，舌苔厚浊，多泻肺本脏，应用葶苈大枣泻肺汤合栝蒌薤白半夏汤加减，上焦痰浊郁闭重者加桔梗、连翘。下肢发凉、麻木症状明显者加川牛膝，两方一开一泻，使郁闭之浊行有出路，从而减轻下肢动脉功能障碍造成的临床症状。除了内治之外，还可以“肺主皮毛”为指导，应用中药熏洗、溻渍、涂抹等外治法，或借微波加强透皮，使药物直达病所，更好地发挥治疗作用[15]。

肺与大肠相表里。肺主气司呼吸、朝百脉的同时，具有调节大肠传导的作用。肺的宣发肃降与大肠腑气通畅密切相关，浊气的呼出赖肺，浊邪的外排赖大肠，肺宣发肃降、大肠以通为用正常，邪有出路，气血运行通畅。

故吾师在临床实践中，常通过治肺以调节气血、疏通经络、祛邪下泄。糖尿病下肢动脉病变患者大多年老体衰，人过半百，其气自半，多在气虚的基础上合并湿、痰、瘀，多选用补阳还五汤合四妙丸加减，以补气利湿、活血通络。在临床上根据患者情况加用桔梗、枳壳、半夏、厚朴以升降结合，调畅气机。若舌苔厚腻明显者，加白僵蚕、白芥子、郁金、虎杖等以祛痰;兼有热象者加用竹茹、瓜蒌、贝母以清热化痰;进食差者，加陈皮、半夏以理气健脾、燥湿化痰。

对于舌下络脉瘀紫，血瘀明显者，吾师常用血府逐瘀汤加减。方中柴胡、桔梗、枳壳、桃仁归肺经，加用归肝经的当归、生地、赤芍、川芎等。综上所述，吾师治疗糖尿病下肢动脉病变的牢牢抓住气血两个要点，通过以肺为主兼治其它脏腑，善用理湿化痰、活血通络，从而达到满意的疗效。

4 典型病案

患者王某，男，70岁，主因“双下肢乏力、疼痛2年余，加重1月”前来本科门诊就诊，既往糖尿病、冠心病、高血压病病史。现症：双下肢困乏、麻木、疼痛，纳差，夜寐欠安，小便可，大便干，舌红，苔白腻，边有齿痕，脉弦滑。专科查体：双足皮色正常，皮肤干燥脱屑，皮肤温度低，趾甲增厚，汗毛脱落，足背动脉搏动减弱。初步诊断：中医：脱疽（痰瘀滞络）;西医：糖尿病下肢动脉病变，治则：化痰祛瘀通络;方以补阳还五汤合二陈汤加减，处方：黄芪30 g，赤芍10 g，当归20 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，甘草10 g，佩兰10 g，瓜蒌皮15 g，郁金10 g，浙贝母10 g，白豆蔻10 g，水煎服，日1剂，共7剂。1周后患者复诊诉服药后双下肢困乏好转，仍麻木、疼痛，有少量白痰，纳差，夜寐欠安，小便可，大便干。原方浙贝母改川贝母，加天麻10 g，钩藤10 g（后下），瓜蒌仁15 g，而后继续服用2周，患者下肢乏力疼痛明显缓解，其余诸症消失，目前门诊继续治疗中。

按：该患者为糖尿病下肢动脉病变，中医辨证分析认为本病是在消渴病的基础上发展而来。该患者消渴病程数十年，病久耗气伤正，“气为血之帅”，气虚则运血无力，血脉瘀阻，舌苔白，边有齿痕，反应肺脾气虚、痰浊内盛。瘀血痰浊、阻滞脉络，营卫不和，肌肤失痒，不荣则痛，不痛则痛，故现麻木、疼痛，皮肤干躁等。本方重用生黄芪，补益脾肺，恢复肺通调水道、朝百脉之功能，当归活血通络而不伤血。赤芍、地龙、桃仁、红花协助当归以活血祛瘀。白豆蔻、佩兰、茯苓芳香健脾祛湿。陈皮、半夏燥湿健脾，郁金活血祛瘀。川贝母润肺化痰，瓜蒌皮、瓜蒌子清化热痰，利气宽胸，滑肠通便。本方补气药价少量的活血药相配，气旺血行、健脾祛湿治本，祛瘀通络治标，标本兼顾，且补气而不瘀滞，活血又不伤正。二陈汤主治健脾渗湿，加补阳还五汤补益气血、活血化瘀共奏清热利濕，调理气血之功。因此，应用补阳还五汤的补气，活血化瘀，气行则血行;二陈汤以燥湿化痰、痰浊、瘀血得治则气血和、脉道畅，故诸症消;因患者近日来有些头晕故加天麻、钩藤祛风通络。

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（收稿日期：2021-09-16）