陕西关中地区县级医院非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗现况及影响因素

张晓波 马娜 王艳 高洁 魏静华 何希站 康峰 曹磊 陈芝会

713100 兴平市人民医院心血管一科(张晓波、马娜、王艳、高洁)；721000 宝鸡市409医院心血管内科(魏静华)；710300 西安，陕西森工医院心内科(何希站)；713300 咸阳，乾县人民医院心内科(康峰)；722200 宝鸡，扶风县人民医院心内科(曹磊)；711300 咸阳，旬邑县人民医院心内科(陈芝会)

非瓣膜性心房颤动(简称“房颤”)是临床较为常见的心律失常，随着人口老龄化，房颤的发病率呈逐年上升趋势[1]。卒中和系统性栓塞是房颤最严重的并发症，是导致房颤并发症发生率和死亡率增加的主要原因[2]。早在2001年，美国心脏协会/美国心脏病学会/欧洲心脏病学会(American Heart Association/American College of Cardiology/European Society of Cardiology，AHA/ACC/ESC)房颤管理指南就已提出，根据卒中危险分层评估房颤患者血栓栓塞事件风险，口服抗凝药是预防房颤患者卒中和系统性栓塞的重要策略[3]。本文通过对陕西关中地区县级医院门诊和住院房颤患者临床资料分析和回顾性调查，分析房颤抗凝治疗现况，探讨其影响因素，提出针对性改善措施。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用查询住院电子病历和门诊存档病历的方式，筛选出2019年1～12月陕西关中地区8家县级医院心内科就诊的住院和门诊房颤患者，按照纳入标准和排除标准共收集有效病例资料4 577例，其中兴平市人民医院708例、乾县人民医院830例、三原县医院580例、旬邑县人民医院440例、陕西森工医院378例、扶风县人民医院500例、岐山县人民医院640例、宝鸡市409医院501例。本研究为回顾性研究，已经过兴平市人民医院医学伦理委员会批准，接受抗凝治疗的患者均已接受抗凝治疗风险告知并签署了知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准 经心电图或24 h动态心电图明确诊断为房颤的门诊和住院患者，多次住院或门诊的同一患者计为1人。

1.2.2 排除标准 (1)瓣膜性房颤：包括先天性、退行性、风湿性心脏瓣膜病；(2)有抗凝治疗禁忌证：活动性溃疡、恶性肿瘤、3个月内重大手术史、难以控制的严重高血压(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)；(3)既往房颤已行射频消融术或左心耳封堵术；(4)无法联系或不能接受随访者。

1.2.3 栓塞风险评分标准 采用2013年ESC和2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/American Heart Rhythm Society)更新的房颤管理指南推荐的CHA2DS2-VASc血栓栓塞风险评估系统进行评分，充血性心力衰竭记1分，高血压记1分，年龄≥75岁记2分，65～74岁记1分，<65岁记0分，糖尿病记1分，卒中或短暂性脑缺血发作记2分，血管疾病记1分，女性记1分。CHA2DS2-VASc评分≥2分建议长期抗凝治疗[4]。

1.2.4 服药依从性评判标准 华法林治疗12个月依从性评判标准：良好：规律服药从未停药且每月至少监测1次国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，能根据医嘱调整药量；一般：每月停药<5次或每2～3个月监测1次INR，能按照医嘱调整药量；较差：每月停药≥5次或超过3个月监测1次INR或从不监测。非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)治疗12个月依从性评判标准：良好：剂量合理，规律服药从未停药；一般：剂量不足(<正常剂量但>1/2合理剂量)或每月停药<5次；较差：剂量不足(<1/2合理剂量)或每月停药≥5次。

1.2.5 电话或面对面随访内容 服用抗栓药名称、剂量、频次及开始使用时间，INR监测频次及是否根据结果调整药量，停药、减量或换药原因。

1.2.6 问卷调查内容 接诊医生是否会对未抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者进行栓塞风险评估，是否会根据评估结果建议抗凝治疗，首选的抗凝药物是什么，是否对尚未抗凝治疗或已抗凝治疗的CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者进行血栓栓塞风险及抗凝治疗获益宣教。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入非瓣膜性房颤患者4 577例，年龄28～92岁，平均(67.9±10.1)岁，男∶女=1.57∶1，以阵发性房颤为主，合并最多疾病为高血压，其次是冠心病、卒中和心功能不全，见表1。

2.2 非瓣膜性房颤抗栓治疗情况

纳入的4 577例患者中，有1 784例病历中未记载有栓塞风险评分，其中34例给予了抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分0～1分的低危患者722例(25.9%/2 793例)，有28例接受了医生推荐的抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分≥2分的中高危患者2 071例(74.1%/2 793例)，其中接受抗凝治疗的671例(32.4%/2 071例)；在未接受抗凝治疗的1 400例患者中，1 253例(60.5%/2 071例)使用抗血小板药物抗栓治疗，147例(7.1%/2 071例)未进行任何抗栓治疗，见表2。

1 204例患者拒绝接受抗凝治疗的原因为：对于抗凝药物所致出血风险的过度担忧(62.4%)，频繁监测INR(55.6%)，NOACs价格较高(43.1%)，对房颤所致脑卒中风险认识不足(35.8%)。196例患者医生未推荐抗凝治疗的原因为：近期有出血性疾病(31.3%)，患者无法定期检测INR(30.5%)，严重肝肾功能不全(26.2%)，认为阿司匹林可以替代抗凝药物预防卒中(24.3%)，高龄或独居患者服药依从性差、时常出现漏服或服药过量的情况(16.1%)。

2.3 非瓣膜性房颤患者服用不同抗凝药物长期治疗的依从性

接受华法林治疗的479例(华法林440例+双抗中包括的华法林39例)患者中，依从性良好、一般、较差的比例分别为：24.0%、26.7%、49.3%；接受NOACs治疗的254例(NOACs 224例+双抗中包括的NOACs 30例)患者中，依从性良好、一般、较差的比例分别为32.7%、25.2%、42.1%。中高危血栓栓塞风险的非瓣膜性房颤患者使用华法林抗凝治疗的比例虽然高于NOACs，但抗凝治疗的依从性NOACs组优于华法林组(P<0.05)，见表3。

使用华法林抗凝治疗依从性较差的原因有：定期监测INR值(55.6%)，医嘱停药(45.1%)，出血或对于出血的担忧(21.7%)，INR难以稳定达标(18.2%)，对抗凝获益认识不足(12.3%)。使用NOACs抗凝治疗依从性较差的主要原因有：价格昂贵(83.8%)，医保不报销(72.4%)，医嘱停药(28.0%)，购买困难(26.9%)，出血或对于出血的担忧(22.5%)，对抗凝获益认识不足(14.2%)。

2.4 门诊与住院非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗

CHA2DS2-VASc评分≥2分的2 071例患者中，门诊863例，住院1 208例。门诊接受华法林治疗的87例，接受NOACs治疗的42例，抗凝治疗率14.9%；住院接受华法林治疗的208例，接受NOACs治疗的334例，抗凝治疗率44.9%。门诊接受抗凝治疗的患者选择华法林多于NOACs，住院接受抗凝治疗的患者选择NOACs多于华法林，主要影响因素为NOACs价格和医保报销政策。无论选择何种抗凝药物，住院患者总体抗凝治疗率显著高于门诊患者(44.9%比14.9%，χ2=205.7，P<0.01)，见表4。

表1 4 577例非瓣膜性房颤患者的基线资料

表2 4 577例非瓣膜性房颤患者栓塞风险评估与抗栓治疗情况[例(%)]

表3 733例非瓣膜性房颤患者服用不同抗凝药物治疗的依从性[例(%)]

表4 CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗

2.5 74名心内科医生问卷调查结果

对非瓣膜性房颤患者是否进行首诊栓塞风险评估：39名(52.7%)医生一直进行评估，26名(35.1%)医生有时评估，9名(12.2%)医生从未评估。抗凝药物选择：23名(31.1%)医生首选华法林，35名(47.3%)医生首选NOACs，16名医生(21.6%)选择其他抗栓药物。是否进行栓塞风险及抗凝获益宣教，45名(60.8%)医生经常进行宣教，22名(29.7%)医生有时宣教，7名(9.5%)医生从未宣教。

3 讨论

房颤是临床较为常见的心律失常，是卒中的独立危险因素，预防房颤引起的血栓栓塞是房颤治疗策略的首要目标，临床应用华法林或NOACs可明显减少血栓栓塞事件，改善预后[5]。2014年，世界心脏病学术年会上公布的房颤患者长期口服抗血栓治疗全球登记研究(GLORIA-AF)[6]的首批数据及全球抗凝治疗注册研究的中国亚组数据[7]显示，中国房颤患者的抗凝治疗率仅为28.7%，其中，华法林使用率为22.2%，NOACs使用率为6.5%，陕西关中地区抗凝治疗率虽然略高于全国平均水平，但总体抗凝治疗率仍然较低。

本研究CHA2DS2-VASc评分≥2分的中高危患者2 071例，接受抗凝治疗的671例，抗凝治疗率为32.4%，华法林和NOACs的抗凝治疗率分别为21.0%、11.4%，高于全国平均水平，这可能与陕西关中地区近年来NOACs的普及和价格下降有关。在卒中中高风险患者中，有1 253例(60.5%)选择抗血小板药物抗栓治疗，这一结果令人担忧，毕竟抗血小板聚集药物在预防房颤致卒中方面效果明显劣于抗凝药物[8]，出现这一局面的原因可能是多方面的，如多数老年房颤患者合并冠心病，长期服用抗血小板药物，存在阿司匹林可以替代抗凝药物预防卒中的误区。部分医生出于对服用华法林后患者依从性和出血风险的担忧，不推荐使用抗凝药物，而建议患者选择相对安全、价格低廉、无须监测的抗血小板药物。

虽然选择华法林治疗的患者多于NOACs，但接受抗凝治疗依从性良好的患者比例，NOACs组显著高于华法林组(P<0.05)。华法林作为经典口服抗凝药物，因其临床使用时间长、价格低廉在基层医院较为普及，但其抗凝治疗有效窗口较窄，且易受个体体质、饮食、药物等多种因素的影响，需长期、反复抽血化验，对于老年患者，尤其高龄患者而言，行动不便，定期到院抽血困难，而且老年患者基础疾病较多，口服药物较多，对华法林作用的干扰较大，出血发生率较高，限制了其在临床上的广泛应用[9]，其抗凝治疗依从性更是难以改善。NOACs口服吸收好、起效快，受食物、药物等因素的影响较小，口服剂量相对固定，无须反复监测凝血功能，使用方便，患者服药依从性较好[10]，但价格因素影响了其长期治疗的依从性。本研究发现，在已接受华法林和NOACs治疗的患者中，有45.1%和28.0%的患者停药是医生的决定，患者未按时监测INR和对老年患者服药安全性的顾虑是医生令患者停药的主要原因。

门诊接受抗凝治疗的患者选择华法林多于NOACs，住院患者反之，在选择NOACs抗凝治疗的住院患者中，超过半数出院后改为华法林或停药。使用NOACs(利伐沙班15 mg/d)日均花费41元，而选择华法林(2.5 mg/d)日均花费0.4元，价格因素且NOACs未纳入门诊报销是患者放弃NOACs的主要原因。其次，在参与调查的8家县级医院中，仅有2家医院有NOACs，3家医院2019年下半年购进NOACs，其他3家医院尚无NOACs采购计划，一定程度上限制了医生对抗凝药物的选择。无论选择何种抗凝药物，住院患者抗凝治疗率显著高于门诊患者(P<0.01)。

无论是抗凝药物的启动还是在患者服药过程中，医生都起着主导作用[11]。52.7%的医生会对首诊房颤患者进行栓塞风险评估，并根据卒中风险决定是否抗凝治疗。35.1%的医生仅对持续性房颤或房颤伴卒中患者进行栓塞风险评估，认为阵发性房颤不会导致栓塞或风险较小，低估了阵发性房颤血栓栓塞风险。研究显示，房颤无论其表现形式是阵发性还是持续性，其血栓栓塞风险无差别，仅与房颤发生的风险评分相关[4]。12.2%的医生对房颤栓塞风险认识不足，从不做栓塞风险评估，也很少处方抗凝药物。60.8%的医生经常会对患者或家属进行栓塞风险及抗凝获益宣教，以提高患者抗凝治疗的依从性。29.7%的医生有时宣教，9.5%的医生从不宣教。9位从不进行栓塞风险评估的医生中，有6位非心内科医生，7位从不进行栓塞风险及抗凝获益宣教的医生均非心内科医生。

随着指南的更新和新型口服抗凝药物的普及，更多的医生首选NOACs作为抗凝药物，但由于NOACs国产化不足、价格昂贵、医保报销政策等因素，NOACs停药率较高，长期治疗率远低于华法林。

本研究为回顾性研究，资料来源于一定时间段陕西关中地区部分县级医院的门诊及住院病历资料，不能完全代表关中地区的实际情况。研究采用查询电子病历、随访和问卷调查等形式，信息偏倚难以避免，可能会对研究结果造成一定影响。

不过综上所述，陕西关中地区房颤抗凝现状表现为抗凝率低、患者依从性差、栓塞风险评估率不足、抗凝治疗不规范、健康宣教不足。针对以上问题，基层医生应加强对房颤相关诊疗规范和指南的学习，合理评估栓塞风险，积极识别卒中高危患者，规范抗凝治疗，加强对患者的健康宣教，使患者充分认识卒中风险及抗凝获益，提高抗凝率及治疗依从性，有条件医院可以开设房颤门诊，方便患者随访和指导抗凝治疗。未来NOACs实现国家集采并纳入门诊慢病报销，必将进一步提高非瓣膜性房颤患者的抗凝率和治疗依从性[12]。

利益冲突：无