脑梗死患者静脉溶栓疗程中泛素羧基末端水解酶L1和缺血修饰白蛋白水平的动态变化及临床意义

尉娜 路坦 谭军

202157 上海市第十人民医院崇明分院神经内科(尉娜)；453100 新乡医学院第一附属医院骨外科(路坦)；453000 新乡医学院第三附属医院神经内科(谭军)

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有发病急骤、病情凶险且进展迅速、致残率与病死率高等特点，现已成为我国国民第1位病死原因[1-3]。对于发病4.5 h内的患者，国内外一致推荐采用重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗，可促进部分血栓溶解[4-5]，但其疏通大血管闭塞的可能性较小。因此，及时有效评估静脉溶栓疗程中血管再通情况，对拟订合理有效的急诊治疗策略、促进患者预后改善具有重要价值。泛素羧基末端水解酶L1(ubiquitin carboxyl-terminal hydrolases L1，UCH-L1)主要表达于大脑神经元内，脑损伤时释放入血，持续监测其水平有助于指导临床追踪脑损伤与恢复进程[6]；缺血修饰白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)可为临床评估脑梗死后持续脑组织缺血反应提供循证支持[7]，但二者与ACI患者静脉溶栓治疗后血管再通的关系尚无统一定论。基于这一现状，本研究尝试动态监测ACI患者静脉溶栓疗程中UCH-L1、IMA变化，并评估其对血管再通的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2018年1月至2020年10月新乡医学院第三附属医院收治的256例行rt-PA静脉溶栓治疗的ACI患者。纳入标准：(1)均经头颅CT、磁共振成像等影像学检查证实为前循环梗死；(2)患者出现神经系统症状后在4.5 h内就诊；(3)患者及家属能配合经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound，TCD)持续监测且颞窗透声性良好；(4)患者及家属均签署rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书。排除标准：(1)近4周内有重大手术或创伤史者；(2)脑肿瘤、血液病等所致ACI者；(3)合并肝肾等重要脏器功能障碍者；(4)活动性内出血者；(5)伴有重度抑郁症、精神分裂或其他精神疾病者。本院伦理委员会经审核评议同意本研究(伦理批号：H180053)。

1.2 研究方法

1.2.1 rt-PA静脉溶栓治疗 确诊后所有患者均实施rt-PA(生产厂家：德国勃林格殷格翰公司，生产批号：103574)静脉溶栓治疗，用药剂量0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，先于60 s内静脉推注总量的10.0%，剩余90.0%于60 min内泵入。

1.2.2 TCD检查 rt-PA静脉溶栓后应用DB-1049型TCD(德国DWL公司)，探头频率2 MHz，增益为38，取样容积11～14，血流方向朝向探头，正向频谱，经颞窗检测缺血侧颈内动脉或大脑中动脉。采用文献[8]提出的脑缺血溶栓血流(thrombolysis in brain ischemia，TIBI)分级标准：无血流信号，有噪音但无搏动波为0级；微弱信号，收缩期小波，舒张无血流为1级；低钝信号，血流上升减慢，频谱圆钝低平，舒张期正向血流，搏动指数<1.20为2级；低速信号，血流上升正常，舒张期正向血流，平均血流速度减弱>对侧30%为3级；狭窄信号，平均血流速度>80 cm/s且>对侧30%为4级；正常信号，与对侧比较平均血流速度差不超过30%，两侧频谱相似为5级。TCD-TIBI分级4～5级纳入再通组，0～3级纳入非再通组；若患者TCD检查显示不佳，可酌情行数字减影血管造影检查，狭窄或闭塞血管再通，远侧动脉充盈良好为完全再通；狭窄或闭塞血管口径增大，远侧动脉充盈增多，血流速度增加为部分再通；狭窄或闭塞血管充盈与溶栓前相似为非再通，其中完全再通与部分再通均纳入再通组。基于以上检查，根据患者治疗后是否获得再通分为再通组233例、非再通组23例。

1.2.3 UCH-L1、IMA检测 溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h两组患者均抽取外周静脉血5 ml，30 min内常温条件下1 500×g(3 000 r/min)离心10 min，取上清液，-70℃低温保存待检。采用上海泽叶生物科技有限公司酶联免疫吸附试验试剂盒测定血清UCH-L1、IMA水平。

1.2.4 神经功能缺损程度评估 溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]从意识、凝视、面瘫、共济运动、语言表达能力、运动情况、构音障碍、感觉、视野、忽视及远端肢体功能11个条目对患者进行评估，总分范围0～42分，得分与神经功能缺损程度呈正相关。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基线资料

两组患者的性别、年龄、体质指数、饮酒史、吸烟史、基础疾病、发病至溶栓治疗时间、梗死部位、梗死血管类型等基线资料均衡可比(均为P>0.05)，而两组治疗前TCD-TIBI分级比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 两组患者UCH-L1和IMA水平的动态变化

再通组溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1、IMA水平低于溶栓前(均为P<0.05)；非再通组溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1、IMA水平与溶栓前比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。再通组溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1、IMA水平低于非再通组(均为P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者NIHSS评分比较

再通组溶栓后即刻、溶栓后2 h的NIHSS评分低于溶栓前(均为P<0.05)；非再通组溶栓后即刻、溶栓后2 h的NIHSS评分与溶栓前比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)。再通组溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的NIHSS评分低于非再通组(均为P<0.05)，见表3。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 两组患者UCH-L1、IMA水平的动态变化

表3 两组患者NIHSS评分比较分)

表4 UCH-L1、IMA与NIHSS评分的相关性

2.4 UCH-L1、IMA与NIHSS评分相关性

Pearson相关性分析结果显示，溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1、IMA与NIHSS评分呈正相关(均为P<0.05)，见表4。

2.5 血管再通的多因素logistic回归分析

以血管是否再通为因变量(赋值：0=是，1=否)，纳入溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h UCH-L1、IMA作为自变量(赋值：低于均值=1，高于均值=2)，采用多因素logistic回归方程分析，结果显示，将NIHSS评分控制后，溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1、IMA仍与ACI患者静脉溶栓后血管再通相关(均为P<0.05)，见表5。

2.6 UCH-L1、IMA对血管再通的预测价值

以各时间点再通组为阳性样本，非再通组为阴性样本，绘制各指标预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的ROC，结果显示，UCH-L1溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的ROC曲线下面积(areas under the curve，AUC)分别为0.752、0.811、0.869，IMA溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的AUC分别为0.771、0.835、0.861；随着时间推移，UCH-L1、IMA预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的AUC呈增加趋势(P<0.05)。应用logistic二元拟合回归构建两者联合预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的模型，结果显示，溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h UCH-L1联合IMA预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的AUC分别为0.851、0.953、0.968(P<0.05)，溶栓后2 h的UCH-L1联合IMA预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的AUC最大，敏感度98.71%，特异度86.96%，见图1。

表5 血管再通的多因素logistic回归分析

3 讨论

动脉血管造影是评估ACI患者静脉溶栓治疗后血管再通的金标准，但其存在一定局限性，不适用于老年性动脉硬化、严重出血者。TCD具有无创性、经济、便携、可重复性高等优点，可快速评估急诊溶栓患者的血管情况。一项国际多中心试验证实，与数字减影血管造影比较，TCD-TIBI发现血管再通总体准确度达89%，敏感度88%，特异度89%[10]。因此，本研究纳入颞窗透声良好的前循环梗死者，采用TCD-TIBI分级评估血管再通，不仅保证了TCD简单的可行性，还通过治疗前后TCD检查对比确保评估结果的准确性，与刘建魁等[11]研究相似，提示采用TCD-TIBI分级评估血管再通具有可行性和准确性。

图1 UCH-L1、IMA预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的ROC曲线

本研究中，血管再通ACI患者溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1水平显著低于非再通患者。UCH-L1是一种泛素化酶，具有去泛素化作用，在脑损伤治疗过程中扮演着重要角色，既往动物实验表明，其水平可在大脑中动脉闭塞大鼠中持续升高3～5 d[12]。结合Luger等[13]研究，考虑是由于静脉溶栓过程中血管疏通效果不理想，可能会破坏血脑屏障功能，进而导致UCH-L1大量释放入脑脊液，并经脑脊液循环进入血液，从而显著上调UCH-L1水平，加重脑组织损伤程度，最终形成恶性循环。推测UCH-L1可能作为一种ACI静脉溶栓后血管再通的生物标记物。NIHSS评分是临床公认的ACI患者神经功能缺损程度主要评估指标[14-15]。苏建等[16]研究显示，NIHSS评分>12.47分是ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗后血管再闭塞的独立危险因素。本研究显示，溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的UCH-L1与ACI患者NIHSS评分均存在正相关关系，由此可见，UCH-L1亦能为评估ACI患者病情程度提供一种客观手段。

本研究还发现，非血管再通ACI患者溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的IMA水平均高于血管再通患者。IMA是一种缺血标志物，自由基形成是其形成的关键环节[17]，但其高低表达趋势仍存在一定争议。既往临床研究发现，IMA在重症脑血管病患者血清中呈高表达，并于发病第3天达峰值，且其表达水平与患者神经功能及预后密切相关[18]。Menon等[19]研究也表明，IMA在不同分型及神经缺损程度急性缺血性脑卒中患者中均呈高表达。提示IMA在ACI患者血管再通过程中可能起重要作用。经静脉溶栓治疗后，ACI患者血管再通，可缓解脑组织缺血、低氧后造成的能量代谢障碍，抑制兴奋性神经介质释放，防止钙离子过量内流，降低氧自由基含量，阻断缺血性连锁反应，从而抑制IMA形成。进一步经logistic多因素回归分析发现，溶栓前、溶栓后即刻、溶栓后2 h的IMA与ACI患者血管再通相关，再次佐证了动态监测静脉溶栓疗程中IMA变化对ACI患者血管再通具有一定预测价值。

然而，单一IMA对ACI患者静脉溶栓后血管再通的预测特异度较低，故本研究应用logistic二元拟合回归构建两者联合预测血管再通的模型，结果显示，溶栓后2 h的UCH-L1联合IMA预测ACI患者静脉溶栓后血管再通的AUC最大，为0.968。提示动态联合监测UCH-L1、IMA水平可为临床预测ACI患者静脉溶栓后血管再通提供一种新手段。若在静脉溶栓前检测UCH-L1、IMA水平，发现患者溶栓后获得血管再通的概率较高，则支持临床尽快行静脉溶栓治疗，否则应对患者病情、身体一般情况等进行综合评估，并询问家属意见，酌情选取动脉内溶栓、取栓等血管介入治疗，以促进预后改善。若患者评估结果显示，血管非再通概率较高，应在溶栓治疗前向患者家属告知其明确的风险与责任，及后续可能的挽救性治疗增加经济负担等，这不仅有利于家属做好相关心理准备，还有助于避免医患纠纷。

综上可知，血管再通ACI患者静脉溶栓疗程中UCH-L1、IMA均降低，动态联合监测上述指标变化可为预测血管再通、促进预后改善提供客观手段。但本研究属单中心研究，有待进一步多中心研究静脉溶栓疗程中UCH-L1、IMA之间相互调控关系及可能作用机制，以期为ACI患者静脉溶栓后血管再通提供科学支持。

利益冲突：无