溶栓后中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板与淋巴细胞比值预测急性缺血性脑卒中患者的预后

张莲红，彭经华，曹家驹

（江西省九江市第一人民医院神经内科，九江 332000）

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%； 且住院急性缺血性脑卒中患者发病后3 个月时病死率为9%～9.6%，致死/残疾率为34.5%～37.1%[1]。 指南建议，如患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征， 应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗[1-2]，因此静脉溶栓是血管再通的首选方法。 然而，仍有部分患者行溶栓治疗后病情进一步加重加重。

炎症反应引起了越来越多的关注， 许多研究证实， 炎症反应在缺血性脑卒中的发生和发展过程中起着重要的作用[3-5]。 研究发现，入院时NLR水平与急性缺血性脑卒中短期预后相关[6-7]。 一项有关急性缺血性脑卒中患者溶栓后早期神经功能预后与NLR、PLR 的关系研究，显示早期神经功能恶化组NLR 和PLR 值水平高于没有早期神经功能恶化组和早期神经功能恢复组[8]。 本研究探讨溶栓前及溶栓后NLR 与PLR 对急性缺血性脑卒中患者溶栓后短期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 连续收集2017 年1 月至2021 年5月我院神经内科住院治疗符合标准的患者。 纳入标准： 符合 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准；发病后4.5 h 内行静脉溶栓（rt-PA）治疗；患者或家属同意并签署知情同意书。 排除标准： 发病前1 周内有明确感染病史或溶栓后24 h 内存在感染证据；复发性脑梗死患者，发病前mRS 评分＞2 分；肿瘤患者；服用抗炎及免疫抑制剂等药物。 共147 名符合标准的患者， 根据改良Rankin 量表 （mRS） 评分标准， 分为预后良好组（mRS 评分0～2 分）和预后不良组（mRS 评分3～6分）。 预后良好组共79 例，男54 例，女25 例，年龄31～92 岁，平均年龄63.8 岁。 预后不良组共68 例，男43 例，女25 例，年龄39～87 岁，平均年龄68.3岁。

1.2 收集患者的一般资料（年龄、性别）、脑血管危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、冠心病、风湿性心脏病、脑卒中史、吸烟、饮酒）和实验室数据，及溶栓前NIHSS 评分等。 实验室数据包括入院时NLR、PLR 和溶栓后24 小时内采集静脉血收集NLR、PLR。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理。 计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验；用logistic 多元回归模型分析与急性缺血性脑卒中患者溶栓后短期预后相关危险因素；应用ROC 曲线分析溶栓前和溶栓后NLR、PLR对不良预后的预测价值， 采用曲线下面积（Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve，AUC）值评估并比较溶栓前和溶栓后NLR、PLR 预测不良预后的价值。 所有检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料及治疗前神经功能缺损 预后良好组与预后不良组基线资料比较见表1。两组之间年龄、高脂血症、房颤、风湿性心脏病、溶栓前NIHSS 评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组患者基线资料比较(±s)

表1 2 组患者基线资料比较(±s)

基本信息 预后良好组 预后不良组 P 值年龄（岁）性别（男/女）吸烟饮酒高血压病糖尿病高脂血症房颤冠心病风湿性心脏病既往脑梗死史既往TIA 史溶栓前NIHSS 评分63.8±12.6 54/25 28 18 54 20 19 17 68.3±12.3 43/25 27 12 48 19 29 30 8 1 1 0 3 9 7 1 1 5 7.22±5.06 14.61±7.23 0.032 0.601 0.612 0.539 0.858 0.852 0.022 0.004 0.611 0.025 0.639 0.472 0.000

2.2 影响急性缺血性脑卒中患者溶栓后短期预后的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析发现，溶栓前NIHSS 评分（P=0.000）、高脂血症（P=0.012）是不良预后发生的独立危险因素（均P＜0.05）。

2.3 溶栓前后NLR、PLR 比较 表2 显示， 预后良好组和预后不良组的溶栓前NLR 中位数分别为（3.68±2.51）、（5.22±3.03），差异有统计学意义（P＜0.05）；预后良好组和预后不良组的溶栓后NLR 中位数分别为（3.79±2.10）、（7.05±3.68），差异有统计学意义（P＜0.05）。预后良好组和预后不良组的溶栓前PLR 中位数分别为 （130.30±47.22）、（154.07±51.87），差异有统计学意义（P＜0.05）；预后良好组和预后不良组的溶栓后PLR 中位数分别为（139.16±41.82）、（187.95±54.96），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组患者溶栓前后NLR、PLR 比较(±s)

表2 2 组患者溶栓前后NLR、PLR 比较(±s)

组别 预后良好组 预后不良组 P 值溶栓前NLR溶栓后NLR溶栓前PLR溶栓后PLR 3.68±2.51 3.79±2.10 130.30±47.22 139.16±41.82 5.22±3.03 7.05±3.68 154.07±51.87 187.95±54.96 0.001 0.004 0.000 0.000

2.4 溶栓前和溶栓后NLR、PLR 对不良预后的预测价值 图1 显示，ROC AUC（95%CI）分别为溶栓前NLR 0.685（0.599～0.772）、溶栓后NLR 0.807（0.734～0.879）、溶栓前PLR 0.632（0.543～0.721）、溶栓后PLR 0.795（0.724～0.866）。 溶栓后NLR 预测患者不良预后的AUC 高于溶栓前NLR，溶栓后PLR 预测患者不良预后的AUC 高于溶栓前PLR，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

图1 溶栓前和溶栓后NLR、PLR 对不良预后的ROC 曲线

3 讨论

急性缺血性脑卒中行阿替普酶静脉溶栓患者中，仍有部分静脉溶栓患者预后不良。 因此，探讨AIS 患者溶栓后神经系统恶化的危险因素及预测指标具有重要意义。 已有多种已知因素如高龄、糖尿病、发病时间窗较长、就诊时基线NIHSS 评分较高等均可影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后的临床结局。 钟华胜等[9]研究发现，高血压史、糖尿病史、发病至溶栓时间过长、溶栓前NIHSS 过高为影响静脉溶栓早期疗效的主要因素。 本研究Logistic 回归分析显示， 溶栓前NIHSS 评分 （P=0.000）、高脂血症（P=0.012）是不良预后发生的独立危险因素（均P＜0.05），表明高脂血症、溶栓前NIHSS 评分可能与溶栓后短期不良预后发生是独立相关的。

炎症反应参与缺血性事件发生的全部过程，并造成血管内皮损伤。 白细胞在炎症介质招募下，在缺血的脑组织内浸润并聚集，直接损害脑组织；内皮因子的激活及炎症因子的释放， 直接损坏血管内皮，导致血管收缩，进一步加重组织缺血、缺氧、坏死。 炎症反应在急性缺血性脑卒中的发生发展过程中起着重要的作用。 缺血脑损伤后，中性粒细胞是最早迁移到缺血区域的炎症细胞， 分泌炎症介质，导致对缺血区域的损害加重[10]；通过不同的机制，如与血小板或凝血因子相互作用、蛋白酶的释放，可诱导血栓形成[11]。 血小板可以促进免疫介质的分泌和释放， 通过对白细胞及内皮细胞作用来分泌血管黏附因子、趋化因子等，可以介导单核细胞的黏附及迁移， 共同引起机体血管的病变[12]。 Gary 等[13]研究显示，血小板计数增加可能导致血液黏度升高并促进炎症，此外，也发现其与动脉粥样硬化斑块的形成有关。 而淋巴细胞计数的增加可能与全身炎性反应存在着负性关系[14]。 然而，NLR、PLR 可以提供更丰富的信息， 在预测急性缺血性脑卒中患者不良预后发挥的更大作用[6,8,15]。

有学者研究表明，NLR 与缺血性脑卒中静脉溶栓患者的预后有关[8,16]。研究显示，NLR 是接受静脉溶栓或血管内中风治疗的AIS 患者90 天预后不良的预测因子[15,17]。一项荟萃分析表明，在再灌注治疗的AIS 患者中，NLR 水平的升高与症状性颅内出血转化、3 个月时不良预后和3 个月时死亡率呈正相关[18]。一项研究表明中性粒细胞和淋巴细胞计数在脑梗死后随时间变化[19]，说明在急性脑梗死发生后不同时间段NLR、PLR 值不同。 国内郭志良等[20]研究显示溶栓后NLR 在预测患者预后较溶栓前NLR 临床意义更大。本研究中，预后不良组患者溶栓前NLR、溶栓后NLR 水平显著高于预后良好组，且溶栓后NLR 预测患者不良预后的AUC 高于溶栓前NLR，提示溶栓后NLR 预测患者不良预后的价值较溶栓前NLR 更大，与上述结果一致。

近年来，血小板与淋巴细胞比值（PLR）作为一种新型的炎性标记物， 有研究报道PLR 高表达与心血管事件的不良预后有关[21]。 陶利等[22]研究表明， 低淋巴细胞计数与高血小板计数会推动动脉粥样硬化进一步发展。 PLR 可促进动脉粥样硬化的发生及发展， 且动脉粥样硬化被认为是缺血性脑血管疾病的独立危险因素。 已有研究表明，外周血PLR 与心绞痛、 心肌梗死等疾病的预后有着密切关系[8,23]。 本研究结果显示预后不良组患者溶栓前PLR、溶栓后PLR 水平显著高于预后良好组，且溶栓后PLR 预测患者不良预后的AUC 高于溶栓前PLR， 差异均有统计学意义， 可能提示溶栓后PLR 预测患者不良预后的价值较溶栓前PLR 大。可为评估AIS 患者溶栓后神经系统恶化的提供一个预测指标， 以帮助临床医生评估这一人群中短期不良预防的风险。

综上所述，溶栓后NLR、PLR 对急性缺血性脑卒中患者溶栓后短期预后的预测价值分别较溶栓前NLR、PLR 大， 说明溶栓后NLR 与PLR 或可作为急性缺血性脑卒中患者溶栓后短期预后的有效预测指标。 临床工作中，测定NLR、PLR 值方法方便、简单易行，并且重复性好、可靠，不需要增加大型的仪器设备。 在以后的研究中有必要进一步扩大样本量，且进行多中心研究，进一步评估溶栓前及溶栓后NLR 与PLR 对急性缺血性脑卒中患者溶栓后短期预后的预测价值。