肺栓塞患者住院费用构成分析及影响因素研究

郭腾飞 余启萍 郑慧玲 周 欣 刘 伟

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 病案科， 湖北 宜昌 443003；2. 三峡大学 消化疾病研究所， 湖北 宜昌 443003)

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)指以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的临床综合征，近年来发病率呈上升趋势。研究表明，肺栓塞为全球第三大常见心血管病死因，仅次于冠心病和卒中[1]，严重威胁人类健康，给患者带来了沉重经济负担[2]。肺栓塞目前主要治疗方式有：抗凝、溶栓、肺动脉导管碎解并抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术以及放置腔静脉滤器等。本文研究某公立三甲医院2015～2019年236例肺栓塞住院患者资料，分析肺栓塞患者住院费用构成特点及影响因素，结合临床诊疗实际情况，为合理控制医疗费用提供依据。

1 资料来源与分析方法

1.1 资料来源

检索某院2015年～2019年所有以肺栓塞(ICD-10编码：I26.0-I26.9)为主要诊断的病案首页数据274份，预处理标准：①将有缺项、漏项、不符合逻辑的病案剔除；②将住院天数<1天或>100天的病案剔除。本研究共纳入236例肺栓塞住院患者。研究资料来源于肺栓塞患者住院病案首页信息，主要包括：基本情况(性别、年龄、户籍、入院途径、医疗付费方式及住院次数)、住院诊疗信息(合并疾病数目、治疗方式、转科、重症监护、深静脉血栓、呼吸衰竭、感染及出院转归等)及住院费用信息(平均总费用及其构成：药品费、检验费、检查费、治疗费、手术费及耗材费等)。

1.2 统计学方法

建立数据库采用EXCEL 2010软件，数据分析采用SPSS 19.0软件。分析方法主要包括以下3个方面。

(1)描述性分析，分析肺栓塞患者的基本信息、平均住院费用及其构成。

(2)分析所有可能影响住院费用的因素，包括患者的基本信息和住院信息。连续性变量两组间比较采用独立样本t检验，方差不齐采用Mann-Whitney U检验。三组以上比较采用ANOVA方差分析，组间两两比较采用LSD法，方差不齐采用Kruskal-Wallis非参数检验。

(3)多元逐步回归分析法，以组间比较有统计学意义的变量为自变量，进行逐步多元回归分析，分析住院费用的影响因素及其影响程度。双侧P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究选取肺栓塞患者共236例，其中男性122例，女性114例，男女比为1.07∶1。患者平均年龄为62.57岁。本市患者204例，占86.44%。

2.2 肺栓塞患者平均住院费用及费用构成情况

肺栓塞患者平均住院总费用为17 743.74元，2015～2019年人均总费用呈上升趋势。平均住院日为14.01天，呈下降趋势。住院费用构成中，药品比例最高，占平均总费用的30.64%；其次是治疗，占22.25%；比例较低的是手术费、耗材费，分别占3.28%、4.07%。从费用历年占比变化看，手术费呈上升趋势，详见表1。

表1 肺栓塞患者平均住院费用及构成情况

2.3 肺栓塞患者住院费用影响因素分析

由于住院费用和住院天数呈偏态分布，两者对数转换后进行线性相关分析，r=0.604，P<0.01，说明住院费用和住院天数呈正相关，住院费用随住院天数增加而增加。两分类变量对住院费用的影响，采用t检验，结果见表2，显示有重症监护、感染、转科和呼吸衰竭的患者，费用高于无上述情况的患者(均P<0.05)。三组及以上分类变量对住院费用的影响，分析结果见表2，结果显示：医疗付费方式和治疗方式对肺栓塞患者平均住院费用的影响有统计学意义(均P<0.05)，城镇职工医疗保险患者住院费用较其他付费方式患者高，介入治疗较抗凝和静脉溶栓住院费用高。

表2 肺栓塞患者住院费用影响因素分析

2.4 肺栓塞患者住院费用影响因素的多元逐步回归分析

以Y1=lg(住院天数)为因变量，治疗方式、转科、重症监护、呼吸衰竭、感染、医疗付费方式为自变量进行多元逐步回归分析，方程式1：Y1=0.993+0.256X2-0.212X3，F=5.792，P<0.001，R2=0.091，回归方程(方程式1)R2低，则回归方程(方程式1)拟合差，本研究结果表明，转科、重症监护对住院费用的影响可不依赖于住院天数增加。

以Y2=lg(住院费用)为因变量，住院天数、治疗方式、转科、重症监护、呼吸衰竭、感染、医疗付费方式为自变量进行多元逐步回归分析，方程式2：Y2=3.504+3.944X2+0.515Y1+0.151X1+0.214X3+0.061X5，F=65.667，P<0.001，R2=0.588，说明回归方程(方程式2)拟合较好，因变量变异的58.8%可通过进入方程的自变量变化来解释。住院天数、介入治疗、转科、重症监护、感染对肺栓塞患者的住院费用有显著影响(P<0.05)。从标准化偏回归系数分析结果来看，对肺栓塞住院费用影响最大的是住院天数，其次为介入治疗和重症监护(见表3)。

表3 肺栓塞患者住院费用影响因素的多元逐步回归模型分析

3 讨论

本研究中肺栓塞患者人均住院费用为17 743.74元，住院费用构成中，药品费所占比例最高，占比30.64%，高于Fanikos等[3]报道的肺栓塞住院患者药占比约10%。临床医生应选择循证医学及大型临床随机对照试验证实有效的药物，减少辅助用药的使用，可减少住院药品费用，达到控制住院费用的目的。

住院天数是影响肺栓塞患者住院费用最大的因素，标准化系数为0.62，住院天数可反映患者病情轻重，住院天数越长，医疗消耗越多，这与国内外研究结果一致[4]。Fanikos等[3]研究显示，肺栓塞住院天数中位数为3天，本研究肺栓塞平均住院日为14.01天。因此降低住院天数可显著降低住院费用。临床路径是缩短平均住院日的有效措施[5]，通过临床路径的管理，可规范诊疗行为，减少住院天数，切实降低住院费用。同时做好双向转诊，实现“小病在基层，大病在医院，康复回基层”的就医模式。

介入治疗可影响患者的住院费用，标准化偏回归系数为0.282。本研究中肺栓塞住院患者主要治疗方式为：抗凝、静脉溶栓和介入治疗。中、低危肺栓塞患者可选择抗凝、静脉溶栓，高危肺栓塞患者可选择介入治疗，介入治疗难度大，且手术费用和耗材费用较高，因此介入治疗患者住院费用高于非介入治疗患者。故应根据患者危险分层及诊疗规范，合理选择治疗方式，并加强高值耗材的管理，节约医疗资源，减轻患者负担。

转科、重症监护及感染与住院费用相关。多元回归分析提示，转科、重症监护、感染患者住院费用更高。转科患者需要多学科协作，消耗更多医疗资源。重症监护患者病情复杂，需要的治疗手段较多，药品较为昂贵，后期恢复时间较长，住院费用较高，这与既往研究结果一致[6-7]。肺栓塞住院患者合并感染时，抗菌药物使用增加，治疗疗程延长，故其住院费用高于非感染患者，这与刘茜等[8]和孙建等[9]研究结果一致。因此，对肺栓塞患者住院费用进行管控的同时，需要密切关注转科、重症监护及感染患者的医疗负担，如在进行疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)设计时，加强区分不同类型患者，制定更为细化的付费标准[10]。

综上所述，肺栓塞患者住院费用有上升趋势，但面对日益增长的医疗需求和经济利益，临床医师需要根据患者病情及危险分层，选择合理的治疗方式，避免辅助药物的不合理使用和高值耗材的超适应症应用。建议实施临床路径，制定合理的诊疗程序，缩短平均住院日，提高医疗服务效率。DRGs方面，需考虑患者转科、重症监护、感染情况，从而有效推进医保付费方式改革，优化医疗资源配置，保证其公平性。