医保门诊支付方式改革对县级公立中医院的影响

冯丽霞

摘要：国家全面推进医保支付方式改革，作为医保门诊支付改革试点的APG付费方法是一种有益的尝试。我院作为县级公立中医院，在2020年门诊APG点数付费法结算中亏损较多，现在对2020年医保门诊各项业务数据进行分析，寻找自身存在的问题进行剖析，以公立医院绩效考核数据为标准，发挥医院优势，进一步改善医疗服务质量，促进医院精细化管理水平的提升，增强医院的竞争力和服务能力。

关键词：医保门诊;中医院;APG点数法

2017年国务院办公厅《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，其中要求进一步深化医保基金管理，全面推进按病种付费的多元复合支付方式改革。2019年浙江省颁布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》文件，开启了医保支付改革的新篇章。金华市作为浙江省医保改革的两个省级试点城市之一，走在医保支付方式改革的前沿。金华市医疗社会保障局根据上级相关文件精神开展医保门诊支付改革试点，于2020年12月28日发布《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》文件，开展门诊病组点数法支付改革试点。推行基本医疗保险门诊付费改革，简称门诊“APG点数法”付费法。

一、“APG点数法”政策背景

APG又名门诊病例分组法，主要是根据门诊病人的疾病的类型，治疗方法，费用消耗等资料对门诊医疗服务进行分类。再运用大数据分析以往的历史病例数，通过计算形成相应病组点数，汇总计算总服务量，从而统筹分配医保基金的门诊医保支付方法。简单来说，就是将我们平时的常见疾病分成不同的病组，再根据历史数据计算平均的医疗费用，医保局每月汇总成总点数，然后根据点数在不同医疗机构进行分配医保基金。

门诊医保统筹基金支出实行总额预算管理，按人头进行包干结合“APG点数法”付费。医保机构将门诊医保费用按签约人员和非签约人员进行拨付。其中签约人员的统筹基金按人头额度包干给签约的医疗机构统筹使用。计算方法：包干门诊拨付额=[（签约人员在本机构包干门诊的月度总费用-签约人员在本机构包干门诊报销的统筹基金月度总额）+（月度包干预算额-签约人员在其他定点医药机构包干门诊报销的统筹基金月度总额-月度包干结余）-签约人员在本机构包干门诊的个人已支付现金费用的月度总和]×预付比例。未签约人员不包干给具体的医疗机构。计算方法：医疗机构的未签约人员门诊月度拨付额=[（APG点数月度总和×APG月度点值+APG病例的自理和自费费用月度总和+非APG病例总费用-个人已支付的现金费用月度总和）-按实际转移支付的外配处方费用月度总和]×预付比例。

点数管理采用门诊病例分组技术，根据临床过程、资源消耗等相似程度，归集成不同的病例组。具体分为手术操作APGs，内科服务APGs，辅助服务APGs三类。分组原则：同一参保人在一个治疗周期内的同一医疗机构相同主诊断的多个结算病例合并作为1个病例;以手术为主（含麻醉、药品等）的病例分入手术操作APG;以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG;以检查、检验为主的病例分入辅助服务APG门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，纳入到辅助服务APG。

APGs点数按以下办法确定：1.APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100;2.具体门诊病例APG点数=手术操作（或内科服务或辅助服务）APG基准点数×差异系数+同时包含的其他APG基准点数×差异系数×补偿比例。

二、我院实行门诊医保支付方式改革以来基本情况

（一）全市基本情况

据相关公开资料显示，自2020年1月1日金华市门诊医保“APG点数法”付费法在市本级实施以来，前期每月先门诊预付结算，2021年底进行门诊医保数据清算。通过一年的医保门诊付费方式改革的实施，全市约有近三分之二的医疗机构实现包干基金结余留用。有效控制医保基金的增长速度，医保门诊基金支出年度增长率从19.4%降至10%，其中市本级门诊基金节省8881万元。

（二）我院2020年门诊医保基金拨付情况

我院2020年门诊医保总病例数182198人次，其中签约门诊病例数68998人次，占总门诊医保病例数的37.87%，非签约门诊病例数113200人次，占总门诊医保病例数的62.13%。门诊医保病人医药费总额28274832.94元，其中签约门诊医保病人医药费10162099元，占总门診医保病人医药总数的35.94%，非签约门诊医保病人医药费18112734元，占总门诊医保病人医药总数的64.06%。全年医院门诊医保报销应拨付金额16706338.76元，报销比例59.08%。医保按月预拨报销额15547465.69元，年终门诊APG决算拨付578413.87元，合计门诊医保APG拨付16125879.56元，全年拨付比例96.52%。亏损580459.16元。

（三）按签约与非签约拨付情况

我院全年门诊医保拨付，签约与非签约报销均有亏损。医保局核拨的签约病人医药费是按签约病人数与定额核拨。签约病人在本签约医疗机构就诊，则该签约定额费用核拨给医院，结余留用，超支不补。如果签约人员去外医疗机构就医就把定额带出去。2020年本院签约人员签约总预算973万元，签约外出就医医药费430.44万元，占签约总预算的44.24%。签约报销金额542.56万元，实际核拨金额519.73万元，签约人员亏损22.83万元。医院需要进一步提高签约人员就诊率。

2020年非签约APG报销金额1105.51万元，实际核拨金额1071.15万元，亏损34.36万元。具体亏损病组分析如下：饮片综合治疗组病例数18379，APG总点数5888860，医保内金额65.97万元，支付亏损51.69万元;原发性高血压一般治疗组病例数7714，APG总点数701952.84，医保内金额79.55万元，支付亏损6.94万元;皮肤和皮下挫伤，开放性伤口和其他创伤的综合治疗组病例数847，APG总点数142386，医保内金额16.92万元，支付亏损2.19万元;皮肤和皮下挫伤，开放性伤口和其他创伤的一般治疗组病例数776，APG总点数114110，医保内金额13.09万元，支付亏损1.3万元;上呼吸道感染一般治疗组病例数1213，APG总点数68892，医保内金额8.24万元，支付亏损1.13万元;营养素缺乏的次要诊断组病例数1473，APG总点数18837.5，医保内金额3.05万元，支付亏损1.1万元;1级其他影响健康因素非治疗组病例数997，APG总点数65828，医保内金额7.77万元，支付亏损0.97万。通过分析以上数据可以发现，医院门诊APG亏损额主要来自饮片综合治疗组的超量使用引起的。

三、APG运行一年来主要的问题

（一）医院对现有医保政策问题反馈

1.现有的APG支付方式不利于中医药发展。根据《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》文件，“APG点数法”付费法实行中西医同病同效同价。现有门诊医保支付制度虽然是经过前期大量的调研分析后形成的，但是并没有根据中医治疗的特点进行制定。在现实生活中医通常被当作可有可无的预防调理、治疗慢性病的手段而遭人误解，中西医同病同价使得中医药处于劣势。在当前国家大力扶持中医药事业的背景下，医保局应当对中医医院有相应扶持政策。《浙江省医疗保障局关于支持中医药传承创新发展的实施意见》文件（浙医保发〔2021〕60号）中明确：在医保支付方式改革中，积极引导中医医疗机构使用中医药，全面实行医保支付改革中医医疗机构中医药服务比例与医保支付挂钩的正向激励机制。目前，各地医保局对中医药出台了相应的鼓励政策，例如中医治疗率达到一定比例，医保拨付会相应的给予一定比例的奖励。

2.现有部分病组点数设置不是太合理。例如：饮片组的成本系数基本是按医院级别设置的，所有中药饮片只是简单分为普通饮片综合治疗组和特病饮片综合治疗组，而没有按疾病和诊疗过程详细分类。中药饮片组（无论是普通门诊、特殊门诊）综合治疗组，一般的检查、检验、西药、中成药、中药饮片按总费用计算均贴费用这样的计算方式是否妥当有待争议。特病饮片综合治疗组大多是肿瘤病人就诊最后的结算标准和普通饮片综合治疗组相

差不多[1]。

3.在辖区内签约病人因病人病情变化而需要向上级诊疗，会出现将包干费用带走的情况。例如：签约病人如一年只有300元包干费用，前面费用都是基层医院诊治，但因病人病情变化需向上级医院就诊而产生费用时，现有医保APG政策是钱跟人走，在上级医院产生的医药费用要从包干费用中扣回。有可能前期基层医院就诊费用一分钱都结算不到，这种制度是否合理有待商榷。政策能否应该先拨付基层医院医药费或按比例拨付医药费用。

（二）医院自身存在的问题

1.医院自身中医医疗优势不明显，对病人缺乏吸引力。中医药治疗周期相对较长，中医院按照西医标准结算不够合理，而且基层中医院的服务对象大部分都是中老年群体，病种主要是老年病、慢性病，基础疾病较多，也存在一些重要脏器功能衰竭的病例。中医院采取中西结合的保守治疗方法，患者治疗时长通常超过十五天，比如康复阶段的患者需要同时服用中药、使用中医设备，患者承担较多的医疗费用。再者中医治疗总体周期长、见效慢，大多数病人更倾向于选择西医医院，通常在恢复期或是存在后遗症情况时才到中医院治疗，且治疗费用也相对高昂，对病人的吸引力不强。

2.医院管理水平较低，管理简单粗放，缺少细致的管理措施。医院内大部分临床医生护士认为，管理是领导和行政人员的事情，对医院的投入和产出没有基本概念，对医院管理工作缺乏准确认识。在医院运行过程中，医院职工几乎默认医院管理是院领导和行政部门的主要工作，自身不需要承担医院管理责任，只需要完成分内工作即可，对医院的管理任务配合度低。另外，医院的管理工作缺少精细化措施支撑，导致管理目标落实不到位，制约中医院整体发展水平。

3.医院未对家庭医生签约病人实施有效管理。前面所述;APG付费法是医药费拨付是分为签约人员和非签约人员。其中签约病人核拨额占总核拨额的很大比例。签约病人核拨额药费是按签约病人数与定额核拨，如果签约病人在本签约医疗机构就诊，则该签约定额费用核拨给医院，结余留用，超支不补。如果签约人员去其他医疗机构就医，这部分定额就被带出去。所以医疗机构想要提高签约人员包干经费就必须提高签约率，并千方百计把这部分定额留在医院内。医生只有提高自身的医疗业务水平，让辖区内老百姓相信自己，愿意找你看病，来你医院看病，愿意接受家庭医生的健康指导，才能留下病人，这部分签约病人拨付额才能被拨付到醫院。

四、思考与建议

（一）应充分发挥政策优势

公立中医院应该充分利用医疗改革相关政策进行发展。现在浙江省发布明确文件指出群众在中医院就诊时，中医医疗机构可在收取中医诊查费的基础上增收中医门诊辨证施治费，并且纳入医保基金支付。辨证施治是中医的核心，中医通过望闻问切掌握患者症状信息，在运用辨证和类证确定治疗药方。不同资质的中医医师收取的中医辨证施治费用标准不同，中医院内有知名中医医师坐诊，医院可向当地医保部门进行申报。目前国家政策对中医医疗服务价格项目医保准入和门诊支付政策的倾斜度逐渐加大，中医院可在政策优势下调整治疗费用比例，从而获取较大的医保激励力度，保证医院正常运营发展。

（二）中医药优势发展优势病

打造医院自己的特色重点学科，形成拳头产品，形成连带效应。西医的主要方向是“找病”，即确定疾病后采取针对性的治疗。而中医则主要是防病，注重养护自身进而抵御外部“邪气”，提高人体免疫力，防止机体功能紊乱，预防疾病。中医院可根据中医药的优势全方位发展优势病，建立特色学科，提升综合实力，提高病人对医院能力的信任度[2]。中医院的优势病种数量较多，比如风温肺热病、中风后遗症康复、骨股头坏死等多个优势病种，医院可结合自身实际情况发展优势病，加大对其资源倾斜。

（三）加强临床医生医保政策培训

对于临床医生来说，一次就医过程只有一个主诊断，正确选择主要诊断是决定APG价值的基础。APG点数法付费法检索的数据核心是门诊病历，疾病诊断编码正确与否决定APG总点数价值。诊断标准、手术操作标准、费用分类标准应统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码等标准。医务和医保等相关部门应加强医务人员培训，指导并规范医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务过程中的不合理部分，从而控制医疗费用增长过快的趋势。

（四）需要完整可靠的信息系统做支撑

大多数医院的信息化建设是按照医院的發展，逐步配套建设的，往往是要求到哪一步，才分布配套到哪里，补丁打补丁，缺乏完整的体系。中医院应该根据APG点数法付费法应用要求，对内部现行的信息系统进行升级改造，优化系统功能，不断创新数字化治疗服务体系。在医院运行过程中，中医院应该深化数字化改革，持续推进智慧医疗建设，集中医院资源打造智能互联、管理高效、服务优质、决策科学的健康服务体系和监管体系。对医院内部核心数据库进行升级优化，比如医保智能化监管、居民健康档案、电子病历等数据库，提升数据信息智能化管理水平。建议中医院将决策管理和医疗服务作为信息化建设主要方向，加快速度建立数据库，合理归集项目数据，夯实内部数据共享基础。

（五）促进医院财务管理转型

医院高质量发展的重要基础是全方位优化的结果，学科、人才、技术同步发展，医院财务管理也应紧随其后，财务管理改革创新是医院在新医改环境下站稳脚跟的关键要素之一。医疗改革政策对中医院的倾斜支持力度逐渐加大，中医院应该致力于提升自身管理和发展水平，响应政策并落实政策要求，在政策指导下稳步发展。财务管理转型是现阶段中医院的重要任务，财务管理是中医院管理活动的基础，财务部门负责会计核算、预算管理、成本管理、内部控制等多项职能，在财务管理转型过程中，医院的会计人员应该提升自身综合实力，及时向管理会计方向转型，从传统单调的财务核算工作中脱离，成为医院的资源筹集者、规划者、使用者，从财务和资金审核人转变为业务部门的合作者，为中医院实现高质量发展创造更多的价值。

五、结束语

中医院的财务管理转型需坚持政策导向，在政策引导下，制定和执行转型计划。业财融合是医院财务管理转型的重要方向之一，以业财融合为例，建议中医院加速财务会计流程和业务流程的深度融合，将财务管理工作融入日常医疗业务项目中，同时引进办公一体化系统，支持医院的业财融合建设。比如中医院应重视精细化成本与绩效管理。结合医保APG付费方式改革，加强医院科室日常成本控制，深入开展科室的成本效益分析。从疾病分组的层面进行精细化分析，通过比较不同病组付费盈亏并从中发现问题，及时反映到相关科室，帮助分析各个科室的优势和劣势，实现精准化控费，达到患者、医院与医保各方面的共同利益，实现医院良性可持续发展的目的。

参考文献：

[1]徐伟伟，胡振产.《医保支付制度改革的“浙江范式”》[J].卫生经济研究，2021，38 （12）：3-6.

[2]金玲，刘敏，朱凯嫣，等《社会办医疗机构应对DRG支付改革的策略研究》[J].卫生经济研究，2021，38 （12）：77-79.