不同粪菌移植途径治疗溃疡性结肠炎患者的临床疗效及安全性评价

刘晓琳，陈晓翠，孙 杨，李敏丽，缪应雷

（云南省消化系统疾病临床医学研究中心/昆明医科大学第一附属医院消化内科，云南 昆明 650032）

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（crohn’s disease，CD），该病的发病机制尚不十分清楚，是一种与环境、饮食、遗传及肠道菌群等多种因素所致的异常免疫介导的慢性复发性持续性的消化道炎症性疾病[1]。该病的特点在于临床复发与缓解不断交替，导致患者的生活质量低下，造成巨大的医疗、经济和社会负担[2]。因此面对巨大的临床压力，炎症性肠病的治疗成为当下消化道疾病研究的热点及重点。目前炎症性肠病以药物治疗为主，如若内科保守治疗无效则需外科手术。通过调节肠道微生物群来治疗细菌相关疾病的新策略正在建立其关键作用。调节肠道菌群的方法包括粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）、多菌株群落、饮食干预、益生菌/元和后生元等。近年来，粪菌移植方法逐渐崭露头角，使得更多研究者以及临床医师找寻到以粪菌移植治疗肠道炎性疾病的新的治疗手段。

粪菌移植是一种新兴的“移植”，是指将健康人粪便中菌群通过一定的方式移植到患者胃肠道内，重建正常肠道菌群，达到治疗肠内外疾病的目的[3]。特别是对于难辨梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）的治疗，美国胃肠病学会已将FMT 纳入复发性CDI 临床指南策略[4]。FMT可经上消化道、中消化道或下消化道将健康供体的粪便物质转移，常见途径包括鼻胃/鼻空肠管、胶囊给药、食道胃十二指肠镜、结肠镜、灌肠、经内镜肠植管术（transendoscopic Enteral Tubing，TET）、经皮内窥镜盲肠造口术等[5]。FMT 的特性在于其提供的菌群多样性有助于恢复菌群的功能冗余，但也存在可重复性不良等方面的局限，安全性、供/受体因素、剂量和移植途径等是FMT应考虑的因素[6]。

目前针对FMT 治疗IBD 的研究较少，尤其针对云南省相对偏远落后地区尚未开展此类治疗方法，现报告昆明医科大学第一附属医院消化内科炎症性肠病研究中心率先应用FMT 治疗74 例UC 患者的临床疗效观察，并比较两种给药途径（上消化道途径、下消化道途径）的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般人口学资料

本研究通过昆明医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准[（2017）伦审L第27 号）]。所有患者符合UC 诊断标准[7]并均签署相关知情同意书。选取2019 年10 月至2021 年09 月昆明医科大学第一附属医院消化内科收治的轻-中度活动期UC 患者74 例，通过随机数字表法随机分为2 组：上消化道组、下消化道组，各组37 人，但干预过程中上消化道组2 例患者由于个人原因中途退出，最终完成研究的患者为上消化道组35 例和下消化道组37 例。

1.2 纳入标准及排除标准[8]

1.2.1 受体的纳入标准（1）年龄18～75 岁（含），不限性别；（2）根据已有的临床，内镜和组织学标准确诊的溃疡性结肠炎且大于3 个月；3）目前活动性轻度～中度溃疡性结肠炎（Mayo 评分为3～10 分，其中内镜评分≥1 分，医师整体评分≤2 分）；（4）签署书面知情同意书。

1.2.2 受体的排除标准（1）无法给予同意或无法回答问卷、提供样本的受试者；（2）正在怀孕或正试图怀孕的女性；（3）受试者在整个研究期间不愿意采取有效的避孕方法；（4）研究者定义为处于缓解期的受试者（Mayo 评分≤ 2 分且无单个分项评分 ＞ 1 分则定义为临床缓解）；（5）有中毒性巨结肠的证据或历史；（6）孤立性直肠炎 ＜ 5 cm；（7）诊断为克罗恩病或不确定的结肠炎；（8）患有肛周疾病的受试者（如瘘管、肛裂）；（9）有结肠切除术的患者；（10）在过去4 周内因任何原因服用抗生素（抗生素、抗真菌药、抗病毒药物）的受试者，包括用于溃疡性结肠炎的抗生素；（11）在近4 周内使用过抗结核类药物、类固醇、免疫抑制剂、生物制剂、益生元/益生菌的受试者。

1.2.3 供体的纳入标准（1）年龄12～45 岁（含），不限性别；（2）体重指数 ＞ 18 kg/m2且 ＜ 25 kg/m2；（3）签署书面知情同意书；（4）无IBD 或其他慢性胃肠道疾病/症状，包括肠易激综合征、慢性腹泻和便秘腹泻、恶心、呕吐等；（5）无恶性肿瘤、精神疾病、慢性神经/神经性变性疾病、自身免疫性疾病、传染病、慢性疼痛综合征等疾病史；（6）近3 个月内未使用过抗菌药物及可能影响菌群的药物，如质子泵抑制剂、免疫抑制剂、益生菌；（7）近3 个月内无打耳洞、纹身等可能引起机体感染的行为；（8）近1 周内无过敏史；（9）近3 个月内未到过疫区；（10）无不洁性行为，无犯罪史等。

1.2.4 供者的排除标准在下列筛选测试中有异常者：（1）血液检测：血常规、血生化、ESR、CRP、肝炎病毒学全套+HIV+梅毒、免疫球蛋白、EB、巨细胞、风疹、弓形虫、ANAs、ANCAs、单纯疱疹、TB-SPOT、人类嗜T 细胞病毒、Torch 5；（2）粪便化验：常规、潜血、寄生虫、沙门菌、志贺菌、ESBL 动态、CDI、HP、MARS 动态；（3）尿液检查：尿常规、妊娠实验。

1.3 粪菌制备方法及移植方案

1.3.1 粪菌制备方法:基于粪菌智能分离系统（GenFMTer，南京法迈特科技发展有限公司生成）进行多级过滤，反复离心洗涤，最终获得富集和纯化的菌液。

1.3.2 粪菌移植方案:60 mL/次，隔2 d 1 次，共3 次，经内镜肠道植管（TET）灌注。

1.4 输入途径及治疗方法、随访

1.4.1 输入途径（1）经上消化道途径：采用经内镜下肠道植管术（TET）[9]，经胃镜将远端送入十二指肠，并将管道固定于胃窦前，外端经鼻部固定于患者耳后，可用于连续FMT 灌肠治疗。（2）经下消化道途径：同样采用经内镜下肠道植管术（TET）[9]，经结肠镜在回盲部留置固定管道，外端经肛门固定于患者臀部，可用于连续FMT 灌肠治疗。

1.4.2 治疗方法及随访从治疗前、FMT 3 次治疗即第1 周、FMT 治疗后12 周，受试者共接受3 次结肠镜检查，采集血样、粪便、尿液共4 次（分别在治疗前、FMT 第1 次治疗时、出院时、治疗后12 周进行采集）。每次就诊时评估Mayo评分（包括内镜下亚评分）。将提供一条直接电话通信，以便患者能够报告任何不良事件或在预定就诊期间症状的恶化。

1.5 评价指标

Mayo 评分：临床缓解定义为Mayo 总分≤2 分，无单项得分 ＞ 1 分。

1.6 安全性评价

（1）观察受体可能发生的与 FMT 相关的不良反应，包括[10]：①短期不良反应：腹痛/痉挛/压痛/腹部不适、腹泻、肠鸣音亢进、腹胀、发热、便秘、呕吐、头痛，但大多呈自限性；②潜在的长期不良反应：包括移植后肠道菌群结构、功能改变或病原体感染引起的肥胖、非酒精性脂肪肝、肠易激综合征、结肠癌、糖尿病、动脉粥样硬化、哮喘和自闭症等。（2）临床实验室检验：采集血样进行血常规、血生化、C 反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）等各项指标。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 2 组一般人口学特征比较

35 例经上消化道途径，37 例经下消化道途径。其中上消化道组男性19 名，女性16 名，平均年龄（50.32±15.37）岁，平均病程（4.98±5.31）a（1～20 a），治疗前Mayo 评分为（5.64±3.13）分（4～10 分）；下消化道组男性22 名，女性15 名，平均年龄（51.78±15.82）岁，平均病程（5.06±3.82）a（1～20 a）；治疗前Mayo 评分为（6.32±2.39）分（4～10 分）。2 组患者一般人口学特征及疾病资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.2 有效性评价

2.2.1 2 组治疗12 周后的临床疗效分析经比较，FMT 治疗后上消化道组与下消化道组Mayo 评分均有所下降，差异均有统计学意义（P前后＜ 0.05），提示经上、下消化道FMT 治疗均可减轻疾病活动度。下消化道组FMT 治疗前后的Mayo 评分差值（2.64±1.26）分高于上消化道组FMT 治疗前后的Mayo 评分差值（2.39±1.53）分，但差异无统计学意义（P组间=0.451），表明经上消化道途径与下消化道途径粪菌移植治疗疗效相当，见表1。

表1 2 组患者 FMT 前后的 Mayo 评分比较[（），分]Tab.1 Comparison of Mayo score before and after FMT between the two groups [（），points]

表1 2 组患者 FMT 前后的 Mayo 评分比较[（），分]Tab.1 Comparison of Mayo score before and after FMT between the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

2.2.2 FMT 改善粘膜炎症肠镜下表现从肠镜代表图1（A：经上消化道途径，B：经下消化道途径）可见：肠黏膜由 FMT 治疗前表现的糜烂、溃疡、接触性出血转为轻度病变或无活动性病变，内镜下黏膜炎症表现较治疗前好转，见图1。

图1 FMT 改善粘膜炎症肠镜下表现代表图Fig.1 Representative images of FMT improving the performance of mucosal inflammation under colonoscopy

2.3 安全性评价

行FMT 治疗后12 周内，72 例UC 患者均未观察到严重不良反应。有6 例患者（上消化道组4 例，下消化道组2 例）1 周内偶有腹部不适，能自行缓解；有3 例患者1 周内出现低热（上消化道组1 例37.4 ℃、下消化道组1 例37.5 ℃、下消化道组1 例37.8 ℃），均予一般物理降温后缓解，未再发热；有2 例下消化道组患者2 周内出现肛周不适，2 d 后自行缓解。白细胞计数（WBC）、血红蛋白计数（HB）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）等各项指标在2 组患者治疗前后的差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表2 。

表2 2 组患者治疗前后的生化指标比较（）Tab.2 Comparison of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（）

表2 2 组患者治疗前后的生化指标比较（）Tab.2 Comparison of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（）

3 讨论

IBD 治疗的目标是控制炎症，实现临床缓解并达到黏膜愈合甚至组织学愈合。传统的药物治疗方法[11]旨在减少炎症，然而许多患者对治疗药物存在不良反应或在治疗期间出现继发性失应答。因此开发新的治疗方法和研究替代策略迫在眉睫[12]。众所周知肠道微生态失调与IBD 的疾病进展显著相关[13]，代谢组学和宏基因组研究除了发现IBD 微生物群中细菌多样性普遍下降外，也确定了IBD 微生物群中Lachnospiraceae 和Bacteroidetes 门成员的下降，以及变形菌门和放线菌门成员的增加[14]。然而，除了生态失调及其在IBD 发病机制中的潜在作用的观点外，最新的见解集中在微生物组上，从而产生了不可替代的治疗方法，如FMT，这是新兴的一个具有潜在价值的研究领域[15]，也引起了本课题组的极大兴趣。

在本研究中经上、下消化道FMT 治疗后，Mayo 评分下降（P前后＜ 0.05），疾病活动度减轻，从内镜下表现看肠道粘膜炎症也有不同程度改善，提示FMT 对UC 的治疗有一定疗效。在最新的一项荟萃分析报告[16]指出，在接受FMT 治疗后，约33%的UC 患者及52%的CD 患者达到临床缓解，提示FMT 在一定程度上可以改善IBD 患者的病情。并且在2019 年美国胃肠病协会针对轻中度UC 诊疗意见[17]中也提出：FMT 可能对轻中度UC 的诱导缓解有效，但由于样本量小、缺乏一致性（给药途径和频率的差异，粪便来源及用量的差异）等因素，在维持缓解方面的作用数据有限。结合本研究也存在样本量较少，并且疾病表现的异质性，本课题组将继续深入扩大样本量进行研究：进一步验证上、下消化道不同途径粪菌移植治疗的疗效，并探索FMT 在IBD 治疗中的机制。

Sood 等[18]在对101 例经结肠镜接受多次FMT 治疗的活动期UC 患者的回顾性分析中发现，FMT 最常见的短期不良事件包括腹部不适（30.8%）、胀气（15.9%）、腹胀（9.8%）、腹胀（7.9%）、低热（7.6%）。长期不良事件为关节炎/关节痛（6.5%）、荨麻疹（4.3%）、抑郁（2.2%）、过敏性支气管炎（2.2%）和部分感音神经性听力损失（2.2%）。在本研究中所有受体的耐受性普遍良好，没有观察到新的安全风险，安全性良好。其他大多数研究[16]也没有表明关键负面事件或严重负面事件与FMT 治疗相关。FMT 似乎是一个安全的治疗方法。在既往研究[9]中显示，TET 管的平均保留时间为8.5 d，患者对结肠TET 的总体满意度为97.8%，TET 术中及术后均无严重不良事件发生；作为一种新型内镜介入技术，结肠 TET 具有安全、操作简单、患者满意度高等优点，患者无需多次内镜介入便可实现FMT 及药物的重复治疗。

当下研究显示FMT 的疗效不尽相同，并对临床应答的菌群相关机制尚不明确。并且评估粪菌移植的短期/长期安全性，未来还需要进一步的研究。为最大化FMT 的疗效和安全性，应注意粪菌材料的制备、保存和质量控制，推荐使用新鲜材料进行移植（有成熟的操作流程），选用适当的输送方式，严格筛选粪菌供体，综合应用FMT 治疗策略。尤其是在今后针对IBD 患者制定精准的个体化微生态治疗值得展望。