骶神经磁刺激与生物反馈联合治疗女性产后性交痛的临床疗效分析

栾濛，程大丽

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是与性唤起、性疼痛、性欲和（或）性高潮障碍相关的疾病。其中，性交痛是所有年龄段FSD患者的常见症状，可能包括会阴部疼痛、深部疼痛或骨盆肌肉紧张。近年来，有关FSD的医学评估和管理方面的研究［1］取得了一定的进展。国外研究［2］发现，66.4%的女性在妊娠期至产后6个月内有性生活史，其中49.3%存在产后FSD。研究［3-4］发现，磁刺激可刺激骶神经和盆底肌肉，调节盆底神经反射，改善盆底肌松弛，有助于产妇的产后康复。中国医科大学附属盛京医院妇科盆底疾病诊治中心对21例产后性交痛患者进行骶神经磁刺激与生物反馈联合治疗，取得了满意的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月至2022年1月就诊于中国医科大学附属盛京医院妇科盆底疾病诊治中心的产后性交痛患者50例作为研究对象。纳入标准：单胎足月生产；产后血性恶露期结束；产程顺利（无助产器械）；认知能力正常，意识清楚；仅产后出现性交疼痛为主的FSD（产前无）。排除标准：患有泌尿系统感染，阴道炎症，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及心律失常等慢性疾病；安装有心脏起搏器或盆腔金属内置物。本研究获得中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准。所有研究对象均对本研究内容知情同意并签署知情同意书。

根据治疗方式不同，将患者分为对照组（n=29）和研究组（n=21）。对照组年龄20～41岁，平均（29.75±5.33）岁；产后6～8周，平均（6.85±0.52）周；剖宫产13 例，经阴式分娩16例。研究组年龄20～39 岁，平均（28.19±4.90）岁；产后6～8 周，平均（6.90±0.58）周；剖宫产10例，经阴式分娩11例。2组一般资料比较无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用盆底肌锻炼行盆底功能康复治疗。患者保持平卧位，吸气时尽力收缩肛门并持续3～5 s，缓慢放松3～5 s，逐渐延长收缩持续时间至8～10 s/次，避免腹部肌肉参与，10～15 min/d。

研究组采用磁刺激与生物反馈盆底肌训练联合康复治疗。在专业医师指导下，患者以盆底肌最放松的屈髋动作体位（类似膀胱截石位）坐于磁刺激仪（OSF-50，武汉奥赛福医疗科技有限公司）的磁椅上，以1 Hz刺激频率刺激S2～4骶神经，20 min/次，1次/d，连续12～15 d。治疗后期进行生物反馈盆底肌肉训练，包括一类纤维训练、二类纤维训练和综合训练，每次持续15 min，1次/3～4 d。

持续15 d为1个疗程，2组患者均行2个疗程的治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 盆底肌力测试：根据国际通用的会阴肌力测试标准（GRRUG方法）［5］对盆底肌力进行分级评定。0 级，盆底肌肉收缩持续0 s；Ⅰ级，盆底肌肉收缩持续1 s；Ⅱ级，盆底肌肉收缩持续2 s；Ⅲ级，盆底肌肉收缩持续3 s，且无对抗；Ⅳ级，盆底肌肉收缩持续4 s，且存在轻微对抗；Ⅴ级，盆底肌肉收缩持续≥5 s，且存在持续性对抗。盆底肌力＜Ⅲ级为盆底功能障碍。

1.3.2 性功能评分：每位患者在治疗前后均需填写女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）问卷。量表涵盖阴道润滑程度、性欲望程度、性唤起、性交痛、性高潮及性满意6项内容。性唤起困难、性欲低下，单项评分＜3.6 分；阴道润滑困难，单项评分＜3.9 分；性高潮障碍，单项评分＜4.0 分；性交痛，单项评分＜4.4 分。总分共计36 分，得分越高，性功能越佳，总分≥25分提示无性功能障碍［6］。

1.3.3 盆底肌电测定：采用南京麦澜德盆底肌电生物反馈仪行快肌（Ⅱ类纤维）评估、慢肌（Ⅰ类纤维）评估、耐力测试、前静息肌电值及后静息肌电值测定，并统计检测结果正常的患者数量及所占比例。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 盆底肌力比较

治疗前，2组患者盆底肌力比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，研究组盆底肌力≥Ⅲ级者所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后2组盆底肌力比较 ［n（%）］

2.2 FSFI评分比较

2组患者治疗前FSFI评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；研究组患者治疗后FSFI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.001）。见表2。

表2 治疗前后2组FSFI评分比较（xˉ±s）

2.3 盆底肌电比较

2组治疗前盆底肌电值正常者比例比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后研究组前静息肌电值、快肌（Ⅱ类纤维）评估、慢肌（I类纤维）评估、耐力测试、后静息肌电值检测结果正常者比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 治疗前后2组盆底肌电值正常患者构成比比较［n（%）］

3 讨论

FSD是指由心理或器质性原因引起女性于性反应周期的1个或几个环节中产生障碍及性交疼痛障碍，导致无法产生在满意性交中所必需的性生理反应和性快感［7］。在妊娠期和产后，女性生理、心理及其社会角色等多方面均产生持续变化，从而影响了女性产后性功能。调查显示，女性在产后性功能障碍的发生概率高于妊娠前。妊娠期，随着女性子宫的不断增大，子宫颈与盆底的角度也逐渐增大，导致子宫作用于盆底组织的直接压力增加［8］。同时，妊娠期女性雌激素和孕激素等分泌的波动对盆底组织产生影响，进而影响女性性功能。阴道分娩过程中，胎头下降扩张阴道，对盆底肌产生机械性压迫，肌肉高度紧张，可造成阴部神经及盆底肌肉、筋膜损伤［9］。近年的研究［10］认为，性功能指标与分娩方式之间的关系并不确切，长期随访结果显示产后性生活质量水平与初产妇的分娩方式并无明显相关性。

临床上常见的产后性交痛的治疗方式主要有阴道哑铃、电刺激、生物反馈等。磁刺激技术是近些年来发展起来的一门新型技术，最早应用并普及于神经脑科学领域［11］。该技术利用法拉第电磁感应原理及神经电生理学原理，以脉冲磁场透过肌肉骨骼刺激深部神经，使神经细胞膜电位发生改变，去极化产生感应电流，发生相应的神经电生理活动，进而引起一系列生理生化反应，是一种无痛、无创的治疗方法［12］。近年来，磁刺激技术逐渐被引入盆底疾病治疗领域，在国外已广泛应用于盆底肌训练及尿失禁等盆底疾病的治疗［3］。

本研究结果显示，研究组FSD患者经骶神经磁刺激与生物反馈联合治疗后，盆底肌力提高，FSFI评分高于仅行盆底肌锻炼的对照组患者。盆底磁刺激，尤其是重复磁刺激，不仅可在线调控神经功能产生刺激感的过程，而且可明显离线调控至刺激停止后。重复磁刺激能引起持续的电生理效应，包括生化反应，可在一段时间内维持组织结构和生理功能的改变，利用不同的刺激模式，刺激不同的神经功能区，对刺激区域和与之相连的神经网络兴奋性进行调制［13］。对于产后性交痛患者，低频刺激其S2～4骶神经根，突触前神经元的动作电位传导至突触末端后，N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体开放概率降低，Ca2+进入细胞内减少，激活磷酸化酶，底物酶去磷酸化而失活，使α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionicacid receptor，AMPA）受体内吞，细胞膜上的AMPA受体减少，突触产生长时程抑制（long-term depression，LTD），疼痛得以缓解［14］。

产后性交痛的患者盆底肌力及肌电值通常可见异常。盆底肌电测试中，静息肌电值增高提示可能存在盆底肌缺血。快肌纤维的评估可反映肌力及反应速度，肌力不足容易引发性交体验下降。而生物反馈盆底肌训练是一种通过反馈信息指导患者正确进行盆底肌训练的有效方法。本研究结果显示，研究组患者治疗后盆底肌力及肌电测试结果均较对照组改善。治疗后期给予患者联合生物反馈盆底肌训练，锻炼盆底肌肉收缩与舒张间的协调性，有利于促进盆底组织的血液循环，并在一定程度上能缓解妊娠分娩造成的损伤［15］。

研究［16］显示，分娩6个月后，1/5的女性盆腹动力不协调，而多达1/9的女性可能因性交痛而无法恢复正常的性活动。磁刺激治疗无需在阴道或肛门放置电极，减少了感染风险及不适感，是一种更加便捷和安全的治疗方法，患者在除外出血风险后可尽早进行治疗。本研究显示，骶神经磁刺激联合生物反馈治疗产后性交痛为主的FSD可取得良好效果。但性交痛的病因复杂，治疗需综合考虑各方面因素，且由于暂无长期随访数据，远期效果有待进一步探究。