从“形神一体”论治儿童抽动障碍

郭雨薇 焦小楠 崔文成

摘要 抽动障碍（TD）是儿童时期常见的神经发育障碍。中医学认为其病位在肝，与脾、肺、心、肾密切相关。精神、情绪因素成为抽动障碍发生发展的主要致病因素之一。中医学“形神一体”的整体观念在治疗该病有积极的指导作用，本文从多方面论述从“形神一体”论治儿童抽动障碍，以期为临床诊疗提供参考。

关键词 形神一体;儿童;抽动障碍;病例;经验总结

Treatment of Tic Disorder from the Theory of Body-spirit Unity

GUO Yuwei1，JIAO Xiaonan1，CUI Wencheng2

（1 Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250014，China; 2 Department of Pediatrics，Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji′nan 250012，China）

Abstract Tic disorder（TD） is a common neurodevelopmental disorder in childhood.In traditional Chinese medicine（TCM），this disease is located in the liver and closely related to the spleen，lung，heart，and kidney.Mental and emotional factors are the main pathogenic factors for the development of TD.The holistic view of “body-spirit unity” in TCM plays a positive guiding role in the treatment of TD.The present study discussed the treatment of TD from the theory of “body-spirit unity” in various aspects to provide references for its clinical diagnosis and treatment.

Keywords Body and spirit unity; Child; Tic disorder; Cases; Experience

中圖分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.018

抽动障碍（Tic Disorders，TD）是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为主要特征[1]。随着生活节奏的加快，学业压力和竞争压力充斥着整个学习生涯。本病与精神、情绪因素密切相关，部分TD患儿也因此产生心理行为问题，如做事散漫、学习和社交障碍，严重者会因自尊受到伤害出现自伤行为、暴怒发作共患病[2]。近年来发病率逐年升高，引起社会、学校、家庭的高度关注。“形神一体”清楚地认识到形神相互影响在疾病发生发展过程中的重要作用，“形”病可以伤“神”，“神”病亦可伤“形”。“形神一体”理论是中医学预防及治疗疾病，调整亚健康状态的主要理论基础，从整体出发，强调“身心同治”，将脏腑的有形与情志的无形相结合，达到“形神合一、阴平阳秘”的目的[3]，从而促进疾病的预后转归。本文从多方面论述从“形神一体”论治TD的理论及临床体会、经验，以期为临床诊疗提供参考价值。

1 “形神一体”理论

1.1 “形神一体”的概念 形神一体观是中医学的重要学术思想之一，“形”是指人体的一切有形之体，不仅包括内在的气血津液、脏腑结构，还包括以五脏为中心的四肢百骸、五官九窍等外在的形体结构。“神”则包含广义的“神”和狭义的“神”，广义的“神”指人体生命活动的外在表现，狭义的“神”是指人的精神意识思维活动[4]。中医脏象学说认为，人的精神活动属人体整体生命功能的体现，与五脏的生理功能正常与否密切相关。“形”为“神”之载体，“神”为“形”之主宰，二者相互联系，相互为用，缺一不可[5]。正如《灵枢·天年》曰：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”

1.2 “形”与“神”的生理、病理联系 《素问·五常政大论》曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”《灵枢·天年》曰：“失神者死，得神者生也。”《荀子·天论》曰：“形具而神生。”[6]可见人的精神活动由五脏精气化生和充养，《素问·宣明五气》：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”脏腑气血调和，躯体功能正常，形神合一，人的生命活动才能顺利进行。“形神一体”理论不仅体现了人体结构与功能的统一，还体现了人体生物属性与精神意识属性的和谐。

“形”与“神”在疾病的发生发展过程中相互影响，互为因果。《灵枢·天年》云：“百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”因此“形”“神”中任意一方受损，均累及另一方。正如《素问·举痛论》云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”“怒则气逆，甚则呕血、飧泄，故气上矣。”《三因极一病证方论·七气叙论》有云：“喜伤心，其气散……”情志致病，可影响气机升降出入，直接损伤脏腑功能或加重病情变化。因此“形”“神”并存决定生命的起始与终结，《黄帝内经》强调养生或治病要注重调摄精神与形体，维护形神的统一，形神兼养，形神同治[7]。

2 抽动障碍的“形”病与“神”病

2.1 从心论治 《金丹大要》曰：“心为一身君主，万神为之听命。然则神至心必至，心住神亦住。”《素问·调经论》曰：“神有余则笑不休，神不足则悲。”[8]心主神志的生理功能正常，则人可精力充沛、神志清晰，心情愉悦。若心藏神失常，易诱发意识、情志等方面的异常表现。心经其支者：从心系，上挟咽，故临床可见阵发性喉中异响、清嗓等咽喉部症状;《灵枢·大惑论》曰：“目者，心之使也。”目为神窍，其活动受心神所支配，诸脉属目，总统于心，若心神失调，目窍失于濡养，故患儿出现挤眉弄眼症状，难以自控[9]。

2.2 从肺论治 肺藏魄是魄支配人体各种精神活动的理论基础，若肺气充沛，精血旺盛，肺藏舍有度，则魄强;若肺气亏虚，阴精匮乏，肺藏舍失用，则魄弱[10]。肺经起于中焦……从肺系，横出腋下……且小儿肺常不足，易受外邪侵袭，肺主皮毛，开窍于鼻，故抽动障碍患儿常出现弄鼻，清嗓等症状。“在脏为肺……在志为悲”“诸气膹郁，皆属于肺”。中医学认为“肺主忧伤”与抑郁、焦虑状态关系非常密切，故悲忧之类的低落情绪应从肺论治[11]。

2.3 从脾论治 中医五行相生相克关系中，心、脾为母子关系，心脏的病变可影响脾胃的功能，脾胃功能的紊乱亦可引起心神疾病，所谓母病及子或子病及母[12]。历代医家常基于“胃不和则卧不安”理论，指导治疗焦虑、失眠等神经系统疾病。脾主四肢肌肉，《张氏医通》言：“若四肢微搐……皆脾胃有伤。”《医学正传》曰：“夫慢惊风者，皆由久泻脾胃虚而生也。”脾胃为气机升降之枢纽，气血生化之源。若脾胃亏虚，无力化生气血，气机升降不利，不能濡养四肢肌肉，则见口角、四肢肌肉的抽动症状[13]。

2.4 从肝论治 肝藏血，血舍魂，主疏泄。魂與气血密切配合，运行有度，肝藏血功能才能正常。肝主疏泄，肝喜条达恶抑郁。小儿肝常有余，娇生惯养致使小儿任性执拗，或学校、家庭给予精神压力过大，导致肝失疏泄，气机郁滞，影响血液正常运行，进而导致肝无血养或不藏，魂无所居。不仅会出现睡眠问题，还会出现焦虑、烦躁等情志类疾病[14]。肝主筋，开窍于目，其声为呼，其变动为握，故患儿可出现不自主地点头摇头、挤眉眨眼、喉中怪叫[13]。

2.5 从肾论治 肾主骨生髓，髓聚于脑。《医学心悟》曰：“肾主志，肾虚则智不足。”肾中精气充盈，髓生化有源，髓海得养，则思维敏捷，反应灵敏。反之，可出现反应迟钝、健忘等脑病症状。小儿肾常虚不足，若先天禀赋不足，肾精乏源，髓海失养，可出现反应迟钝、健忘及生长发育障碍，故部分TD患儿伴有五迟、五软、夜尿增多、腰膝酸软等症[15]。

3 临床应用

3.1 中药内服治疗 阎兆君教授认为该病的病机为志不足、意任、魂魄不安等，初期治宜强志定意，兼以安魂魄助勇，自拟强志散方（人参、巴戟天、远志、茯苓、山药、大枣等）加减治疗，临床屡获奇效[16]。唐彦[17]研究发现，部分医家善用甘麦大枣汤加减治疗TD，上方三药配伍甘润平补，养心安神，和中缓急，与“形神一体”治疗TD方证相应，临床颇见奇效。潘鸿等[18]运用数据挖掘技术分析中药治疗小儿抽动症的用药规律，发现处方多君以镇静安神药物，臣以平肝熄风、搜风通络功效的虫类药物，佐以缓急止痉、理气健脾、疏肝解郁等药物。诸药配伍，形神同调，促进病愈。

3.2 针灸疗法 《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神。”《灵枢·官能》有云：“用针之要，无忘其神。”[19]得气针刺通过调节脑功能、强调患者自身意识治疗疾病，正是中医学形神一体观指导下“形神同调”的体现[20]。高树彬教授结合TD患儿肌肉运动抽动及发声抽动等临床表现，将TD归于“经筋病”范畴，认为该病的病机在于“气血不通、筋失柔和，发为抽动”，故从经络辨证论治[21]。刘璐佳等[22]探讨针灸治疗TD的选穴特点及规律，发现治疗所选高频穴位为百会、太冲、风池、合谷，使用频次前3位的穴位组合是百会-风池、百会-太冲、合谷-太冲，诸穴配合，共奏祛风通络安神、风开窍醒脑、安定神志之功。黄琳娜教授研究发现方氏头针治疗TD，不仅可以调节经气、疏通气血，还能调神醒脑、改善脏腑功能，疗效显著[23]。

3.3 引导疗法 易筋经是以《易》为哲学基础，《黄帝内经·素问》《黄帝内经·灵枢》为理论指导，通过伸筋拔骨的形体训练，使气血运行流畅、精气得以固摄，脏腑得以涵养;强化大脑神经中枢意念，平衡大脑皮质兴奋抑制状态，改善焦虑、偏执等症状[24]。崔霞等[25]研究发现，坚持习练易筋经不仅对TD有较好的干预作用，还可减少该病的复发，具有临床推广价值。

八段锦是一种传统健身功法，是经典的健身导引术之一。有研究证实，测量经颅磁刺激探测的肌肉运动诱发电位，发现12周的规律八段锦练习可以使中枢神经系统的兴奋性降低，对外界刺激的反应能力变强[26]。王瑾[27]认为八段锦可通过“调息”“调心”“调身”，调整患者的精、气、神，使之达到“心全于中，形全于外”的身心和谐状态。心理上改善负性情绪，生理上疏通经络，使机体气血畅通，从而达到益气扶正、辅助治病的作用。

4 治疗体会

4.1 以情胜情，多方助力 五志与五行相应，亦有相生相克关系。如《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》曰：“喜可以治悲，以谑浪裹押之言娱之……思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。”[28]现在社会很多儿童从小娇生惯养，生性执拗，自尊心强。大多数家庭对儿童的成长发育极为重视，众多家长存在望子成龙，望女成凤的期望，故儿童时常感到来自自我、家长、学校的多重压力。随着二胎政策的全面落实，“老大”易产生被忽视、被“夺爱”的心理变化，易患焦虑不安，恐慌、偏执等心理疾病。近年来，青少年的心理问题日益凸显[29]。在导师崔文成多年治疗TD经验中发现，多数患儿家庭中存在过度的严父慈母现象，对子女要求极高，经常训斥孩子，因此子女易出现想法得不到满足或对父母管教的心理恐惧。从“形神一体”的理论出发，导师强调治病先治人，以治人为治病治本。提倡家长、老师对孩子多鼓励、少批评，发现优点，过滤淡化缺点，每天睡前适当表扬孩子，对多胎家庭尽量做到平等关爱，增强孩子的自信心，使其生活在快乐和谐的环境中。只有改善家庭氛围，改变家长对子女的教育、关爱方式，通过调“神”治疗“形”病，才可从根本上治疗TD。

4.2 既病防变，及时止损 TD的临床表现属于中医“瘛瘲”“慢惊风”等疾病范畴，《素问·阴阳应象大论》曰：“风胜则动。”《素问·调经论》曰：“肌肉蠕动，命曰微风。”有医家从“风”论治TD，小儿脏腑娇嫩，卫外功能薄弱，易感触风邪，外风引动内风，内外合邪共作祟。研究发现部分患儿出现外感后症状交替出现，反复发作甚至加重的现象[30]。段桂琴等[31]研究表明，TD疾病长期不得缓解，患儿的心理问题将损害患儿的认知功能和发育，影响患儿的学习和生活。导师认为在TD患儿早期治疗过程中，应及时止损，“身心同调”防止患儿病情恶化，出现更为严重的不良心理疾病，对他人及社会带来负担。适度锻炼，增强抵抗力，避免感受外邪而出现外感症状，再度诱发或加重抽动症状。

4.3 司外揣内，见微知著 “目者心之使也”，宋丽艳[32]研究发现，超过半数患儿以眼部抽动为TD的首发症状，此外，还可表现为眼干涩、眼痒、眼部异物感及结膜充血等眼部不适症状。另有部分患儿表现为弄鼻、清嗓等症状，家长常不以为意，错认为患儿对某物过敏，或是养成的不良习惯，并过度关注患儿的异常动作，有时甚至训斥，反而加重患儿的心理压力及抽动症状，不利于疾病愈后。临床医生也曾出现误诊的情况。导师认为临床的诊疗过程中要谨言慎行、司外揣内、见微知著。做到充分地望、闻、问、切，不可随意忽视和放过任意一点。

5 典型医案

某，女，7岁，2019年7月17日初诊。主诉：眨眼2月，加重伴咳嗽、鼻塞流涕3 d。2个月前无明显诱因出现不自主眨眼，未重视。3 d前无明显诱因出现鼻塞流涕，咳嗽，自服蒲地蓝口服液治疗。现症见：鼻塞，流黄涕，阵发性连声咳，有痰难咯，不自主左眼眨眼，余无明显不适。神志清，精神可，纳可眠安，小便可，大便2日1行，质可。查体：36.2 ℃，咽部充血，双侧扁桃体1度肿大，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在细小水泡音，心率88次/min，律齐，舌质红，苔黄厚腻，脉滑有力。辅助检查：血常规示：白细胞10.72×109/L，中性粒细胞百分比82.30%，淋巴细胞百分比13.30%。胸部X线检查：可见肺纹理增多、增粗。中医诊断：抽搐（肝风内动证），咳嗽（痰热证）;西医诊断：抽动障碍，支气管炎。治法：清热止咳，镇肝止搐。方药：蝉蜕9 g、石菖蒲9 g、茯神15 g、蜜麻黄6 g、炒苦杏仁9 g、生石膏24 g、生甘草6 g、金银花15 g、连翘15 g、板蓝根15 g、钩藤15 g、制远志6 g、清半夏9 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年7月21日二诊，患儿咳嗽、流涕症状消失，眨眼症状较前略有减轻。纳可眠安，小便可，大便1～2日1行，质可。方药：醋龟甲9 g、酒白芍15 g、石决明15 g、玫瑰花9 g、麦冬9 g、生地黄24 g、首乌藤15 g、生甘草6 g、珍珠母15 g、百合12 g、蝉蜕9 g、石菖蒲9 g、炒蒺藜9 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年8月4日三诊，患儿眨眼频次明显减少，余无明显不适。上方继服14剂，每日1剂，早晚分服。嘱患儿习练八段锦或易筋经，保持心情舒畅。14剂服后患儿眨眼症状基本消失，未再来诊。半年后随访，患儿家属诉患儿未再出现眨眼等异样症状。

按：分析此患儿的症状及病因，导师认为该证为外感风邪，“外风”引动“内风”，肺与肝协调气机升降功能失常，气机逆乱，引发疾病由表及里的过程。故宜从“佐金平木”角度论治，方选麻杏石甘汤合安神定志丸加减，麻杏石甘汤配伍金银花、连翘等清热解毒之品，共奏清热解毒、宣肺止咳;安神定志丸则发挥安神定志之效，两方合用，“形神并调”。二诊时为咳嗽后期，肺气虚耗，害必归阴，阴血耗伤，血不养肝;五脏所伤，穷必及肾，肾阴不足，阴不敛阳，导致水不涵木，肝阳上亢，阴血不足，虚风内作。宜从“金水相生”角度论治，选用百合固金汤合三甲复脉汤加减，诸药配伍，润肺滋肾、平肝潜阳、重镇安神。初诊的诊疗过程中，家长表示，母亲平素较为严厉，经常训斥孩子，且家中二胎尚小，对患儿疏于关爱。故导师建议，平时多表扬夸奖，切勿过度关注患儿抽动症状，多与患儿沟通交流，营造和谐欢乐的家庭环境和学习氛围，“身心同调”促进病愈。

6 小结

随着时代的高速发展，人民物质、精神需求飞速提升，社会环境及学习压力使TD的发病率日渐上升。《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主而先其所因。”因此，遵循“形神一体”理论，追溯疾病的本源，调形与养神同治，为临床治疗TD提供参考价值。

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（2020-06-11收稿 本文编辑：吴珊）