HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术与宫腔镜电切分离术治疗重度宫腔粘连患者的疗效比较

李瑞

（河南省信阳市浉河区妇幼保健院妇产科 信阳 464000）

宫腔粘连（Intrauterine Adhesion,IUA）属于妇科常见疾病的一种，多是因子宫内膜、肌层遭受损伤所致，患者临床以不孕、反复流产、月经异常等为主要表现，严重影响患者身体健康[1～2]。相关研究指出，IUA 的发生于新生血管受限、子宫内膜基底层受损等有关。目前，临床对IUA 的治疗，存在较多术式，均取得确切效果。其中宫腔镜电切分离术与HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术为临床针对重度IUA 患者常用治疗术式，均能有效改善患者病情，效果明显[3]。相关研究指出，血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、转化生长因子-β1（TGF-β1）可参与IUA 发生发展[4]。但应用上述哪种术式治疗重度IUA 患者更能有效调节机体血清MMP-9、TGF-β1水平，临床鲜有报道，具有一定研究价值。本研究选取我院收治的96例重度IUA 患者，分别予以宫腔镜电切分离术、HEOS宫腔镜下微型剪刀分离术治疗，旨在为临床重度IUA 临床治疗提供更丰富的研究内容。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年3月我院96例重度IUA 患者，进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法分成A 组和B 组各48例。A 组年龄 27～46 岁，平均年龄（36.68±3.72）岁；病程1～3年，平均病程（2.06±0.17）年；体质量指数：18.6～26.8 kg/m2，平均体质量指数（22.58±1.49）kg/m2。B 组年龄 26～45 岁，平均年龄（35.72±3.86）岁；病程 1～3年，平均病程（1.96±0.15）年；体质量指数：18.3～27.2 kg/m2，平均体质量指数（22.81±1.43）kg/m2。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会审批通过。

1.2 选例标准 （1）通过纳入标准：经宫腔镜检查证实为IUA，宫腔镜下可见宫腔粘连，宫腔累积面积＞75%；生命体征稳定；宫腔上端、输卵管开口闭锁；知情并签署同意书；符合手术及麻醉指征。（2）排除标准：内分泌系统疾病；血栓病史、乳腺肿瘤；伴有子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫肌瘤等子宫病变；严重器质性病变；凝血功能不全；自身免疫性疾病；既往有手术治疗史。

1.3 治疗方法 术前均对两组患者调节水、电解质及酸碱平衡，术前30 min，取80 mg 注射用间苯三酚（国药准字H20080526）溶于250 mg 0.9%氯化钠静滴；对外阴、宫颈、阴道常规消毒，暴露宫颈，并扩张至Hegar 宫颈扩张棒 10.2 号（B 组）或9 号（A组）。B 组接受宫腔镜电切分离术治疗，膀胱截石位，行B超检查，明确子宫情况（位置、大小、形态等），设定膨宫压力 80～120 mm Hg，流速 150～300 ml/min，置入针状电切电极，逐一切除宫腔内粘连部位及宫底至解剖结构回归正常。A 组接受HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术治疗，作HEOS 宫腔镜操作口，并将微型剪刀置入，剪开（3 mm 单开直剪刀）子宫侧壁粘连处，宫底处粘连以3 mm 双开弯剪刀剪开，电切宫壁内粘连带至宫体部，若粘连部位较坚硬，则以微型剪刀锐性分离后剪除。术后两组均予以常规对症支持，包括抗感染等，另将Cook 球囊支架置入宫腔内（3个月），予以雌二醇片雌二醇地屈孕酮片复合包装（国药准字 H20150346），1 mg/次，2 次 /d，持续治疗21 d；术后15 d，口服黄体酮胶囊（国药准字H20041902），200 mg/次，2 次 /d，持续治疗 21 d。

1.4 观察指标 （1）两组围术期指标，包括术中失血量、手术时长、膨宫液吸收量。（2）两组手术效果，均于术后3个月将球囊支架取出，并行宫腔镜复查，观察宫腔形态恢复情况。显效：月经量及周期、宫腔形态复常；有效：月经量较术前增多，但未达正常量，宫腔形态基本复常；无效：未及上述标准。将有效、显效计入总有效。（3）两组术前、术后3个月血清MMP-9、TGF-β1水平采用酶联免疫吸附试验检测。（4）两组术后3个月复发率。复发标准：术后3个月，病情较术前加剧，或有新IVA 产生。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，等级资料用Ridit 分析，行U检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 A 组术中失血量及膨宫液吸收量均较B 组少，手术时长较B 组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（）

表1 两组围术期指标对比（）

组别 n 术中失血量（ml）膨宫液吸收量（ml）A 组B 组手术时长（min）48 48 t P 8.77±2.56 17.16±4.43 11.361 0.000 16.81±3.41 25.62±6.67 8.148 0.000 124.62±17.81 346.74±29.26 44.926 0.000

2.2 两组手术效果对比 A 组、B 组总有效率分别为 93.75%（45/48）、77.08%（37/48），A 组治疗总有效率较 B 组高，差异有统计学意义（χ2=5.352，P=0.021）。见表 2。

表2 两组手术效果对比[例（%）]

2.3 两组血清MMP-9、TGF-β1水平对比 两组患者术前血清 MMP-9、TGF-β1水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月血清MMP-9 提高，TGF-β1水平降低，且 A 组血清 MMP-9 水平较 B 组高，血清TGF-β1水平较B 组低，差异有统计学意义（t=7.356、4.324，P＜0.05）。见表 3。

表3 两组血清 MMP-9、TGF-β1 水平对比（）

表3 两组血清 MMP-9、TGF-β1 水平对比（）

注：与术前相比，*P＜0.05。

组别nTGF-β1（μg/L）术前 术后3个月MMP-9（mg/L）术前 术后3个月A 组B 组48 48 t P 52.95±4.83 51.84±4.31 1.188 0.238 34.14±3.48*39.89±4.15*7.356 0.000 84.82±7.24 86.67±7.38 1.240 0.218 112.63±9.54*104.68±8.44*4.324 0.000

2.4 两组复发率对比 术后3个月A 组复发1例，复发率为 2.08%（1/48）；B 组复发 8例，复发率为16.67%（8/48）。A 组复发率较 B 组低，差异有统计学意义（χ2=4.414，P=0.036）。

3 讨论

IUA 又称“Asherman 综合征”，是女性常见妇科疾病，由子宫（包括妊娠）创伤所致，破坏子宫内膜基底层的完整性，造成宫腔闭塞（部分、全部），进而引起患者出现月经紊乱、反复流产等，对女性生殖健康产生巨大影响。研究显示，IUA 出现的必要条件就是子宫内膜损伤，其发生与医源性损伤、感染、流产、遗传等有关。妊娠期子宫变得脆弱，内膜基底层更容易受伤；妊娠手术（包括流产、清宫等）后雌激素水平下降影响内膜增生。妊娠子宫损伤约占总子宫损伤的九成，包括流产、产后出血及妊娠滋养细胞疾病创伤。根据粘连程度IVA 分为五度，即：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度、Ⅴ度。粘连分类如下，部位：单纯性、宫颈和宫腔、单纯性宫腔粘连；位置：中央型；周围型；混合型；范围：轻度（＜1/4）、中度（＞1/4）宫、重度（＞1/2）。

目前，IVA 的诊断和治疗标准是宫腔镜手术，以促进其生育功能恢复、保护内膜、去除粘连、恢复宫腔的解剖结构。相关研究指出，术后IVA 的复发率为3%～25%，其中有20%～60%患者为重度IUA。重度IUA 的治疗多以改善月经周期、恢复月经为主，其中通过手术分离粘连，改善损伤内膜、防止再次粘连为临床治疗关键[5～6]。临床治疗IUA 患者手术方式较多，以宫腔镜电切分离术、HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术较为常见，其中前者可于直视状态下IUA实施分离，其具有较高准确性，但临床实际应用时发现，该术式虽具有一定疗效，但易因术中实施电切时产生电热过高而造成子宫内膜基底层受损，从而致使疾病复发风险增加[7]。为减轻电热辐射的损伤，本研究在重度IUA 患者行HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术具有明确优势。与宫腔镜电切分离术治疗重度IUA 患者相比，应用HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术具有以下几点优势：（1）HEOS 宫腔镜的应用可使平行术野增加，增加术者操作活动空间，进而更利于术者操作，避免对机体组织及血管造成不必要损伤，进而有效缩短手术时长，减少术中失血量及膨宫液吸收量；（2）术中应用3 mm 微型单开直剪或双开弯剪实施手术操作，可有效减少子宫内膜热传导及辐射损伤，从而有效提升手术治疗效果，降低术后复发风险。本研究数据显示，A 组膨宫液吸收量及术中失血量均较B 组少，手术时长较B 组短，术后3个月手术总有效率93.75%较B 组77.08%高（P＜0.05），说明与宫腔镜电切分离术治疗重度IUA 患者相比，应用HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术治疗于优化围术期指标、提升手术效果等方面更具优势。

血清MMP-9 为单核细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、血管内皮细胞等分泌的糖蛋白，其水平降低可导致机体蛋白水解活性下降，从而影响纤维蛋白溶解、合成，促进细胞外基质沉积，造成子宫内膜纤维化，诱发IUA；血清TGF-β1属促纤维化因子，当机体宫腔遭受创伤时，其呈异常表达状态，可趋化中性粒细胞、成纤维化细胞，同时结合并激活其细胞膜受体，促使成纤维细胞增殖，从而参与 IUA 发生[8～15]。本研究数据可见，术后3个月A 组血清MMP-9 水平较 B 组高，血清 TGF-β1水平较 B 组低（P＜0.05），由此说明，与宫腔镜电切分离术治疗重度IUA 患者相比，应用HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术治疗更能有效调节血清 MMP-9、TGF-β1水平，对降低术后复发具有积极意义。但具体机制尚不清楚，可作为后期研究重点，作进一步深入探究。此外，A组复发率 2.08%较 B 组 16.67%低（P＜0.05），其原因可能是：采用HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术治疗重度IUA 患者时，3 mm 单开直剪刀能使宫体与宫底部分较致密粘连处剪开，能避免电机对热传导与辐射损伤。还能避免对输卵管开口位置的损伤，能避免宫腔输卵管堵塞，进而降低术后复发率。由此可见，使用HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术具有时效性。值得注意的是，该术式在使用中主要使用冷刀分离，通常剪刀置操作道置入宫腔内将其分离。而且剪刀较为锐利、精细，故对术者的熟练度较高。综上所述，与宫腔镜电切分离术治疗重度IUA 患者相比，应用HEOS 宫腔镜下微型剪刀分离术治疗于优化围术期指标、提升手术效果方面更具优势，且更能有效调节血清MMP-9、TGF-β1水平，降低复发率。