抵钉座手工捆扎法用于腹腔镜直肠癌切除术的近远期疗效观察

张建英，周志伟，林 旭，胡 聪

（1.广东省珠海市第五人民医院普通外科，广东珠海 519055；2.广东省珠海市人民医院胃肠外科，广东珠海 519070）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其恶性程度高，预后差，手术切除是治疗直肠癌的重要方法。随着医疗技术的进步，手术方式不断改进，腹腔镜技术因其微创特点已在直肠癌手术中得到广泛应用[1]，其中经自然腔道取标本手术（NOSES）得到临床医师青睐，但在临床应用过程中，自然腔道的关闭和重建仍面临困难，如何有效完成管状吻合器抵钉座的固定是手术难点[2]，目前临床对此也尚存争议。有报道提出抵钉座手工捆扎法，认为该法具有较高的安全性，但临床尚未大规模推广应用[3]，且有关其对比研究较为少见。本研究通过对比研究分析抵钉座手工捆扎的效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月珠海市第五人民医院和珠海市人民医院收治的86例直肠癌患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各43例。观察组患者中男性28例，女性15例；年龄22～72岁，平均年龄（54.67±12.81）岁；体质量指数（BMI）18.00～26.00 kg/m2，平均BMI（22.28±1.95）kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ期24例，ⅡA期19例；肿瘤距肛缘距离6.00～11.00 cm，平均肿瘤距肛缘距离（8.07±1.66）cm。对照组患者中男性31例，女性12例；年龄20～74岁，平均年龄（55.08±13.34）岁；BMI 18.20～25.50 kg/m2，平均BMI（21.92±2.06）kg/m2；肿瘤分期：Ⅰ期21例，ⅡA期22例；肿瘤距肛缘距离5.50～10.00 cm，平均肿瘤距肛缘距离（7.92±1.80）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经珠海市第五人民医院和珠海市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《肿瘤病理诊断规范（结直肠癌）》[4]中直肠癌的诊断标准，病变距肛门距离6～10 cm；②均在珠海市第五人民医院或珠海市人民医院接受腹腔镜直肠癌切除术；③患者年龄18～75岁。排除标准：①既往已有腹腔手术病史者；②妊娠或哺乳期患者；③卡氏功能状态评分（KPS）＜70分；④直肠癌复发或已发生远处转移者；⑤急诊手术患者；⑥合并有严重心肺基础疾病或肝肾功能不全者；⑦因各种原因中转开腹者；⑧治疗和随访期间主动要求退出者。

1.2 手术方法 观察组患者均参照《腹腔镜结直肠肿瘤手术学》[5]进行手术操作，术中采用手工捆扎法固定抵钉座：用卵圆钳将抵钉座头端置入乙状结肠肠腔内后，再将结肠肠壁全层提起，依据抵钉座痕迹，用7号丝线将肠壁全层捆扎在抵钉座上，再在腹腔镜指引下将结肠肠壁全层固定在距肠管残端5～10 mm处的抵钉座中心杆上，游离系膜和肠管残端，根据经自然腔道取标本手术（NOSES）原则，经肛门将肿瘤标本取出，在腹腔镜下用线形切割闭合器闭合直肠残端，对结直肠行端端吻合。

对照组患者按照指南标准行标准腹腔镜直肠癌切除术，采用体外手工荷包法固定抵钉座。先用线形切割闭合器闭合切除肠管的远端。关闭气腹，经下腹纵切口将切除肠段标本移除，然后在结肠近端进行荷包缝合。完成后在乙状结肠肠腔内置入抵钉座头端，并将结肠肠壁固定于抵钉座中心杆。重建气腹，行端端吻合。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术基本情况和手术效果。基本情况包括手术时间和术中出血量，手术效果包括淋巴结清扫个数和术后住院时间。②比较两组患者术后并发症发生率。③以肠鸣音恢复时间、术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间及术后首次进食时间作为评估患者肛门功能恢复指标，并进行比较。④出院后随访1年，记录两组患者总生存率，生存时间：手术结束至患者死亡或随访截止时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；以Kaplan meier描述患者术后生存情况，两两比较行Log-rankχ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果情况 两组患者均无中转开腹病例。两组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术后住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术效果比较（x）

2.2 两组患者术后并发症情况比较 观察组患者术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术后肛门功能恢复情况比较 观察组患者术后首次排气时间、术后首次排便时间及术后首次进食时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者肠鸣音恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后肛门功能恢复情况比较（x）

2.4 两组患者预后情况比较 随访期间观察组死亡3例，无失访病例，生存率为93.02%。对照组死亡4例，失访1例，生存率为90.70%，两组患者的生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

图1 两组患者术后生存曲线

3 讨论

国内大规模流行病学调查显示，直肠癌发病率呈年轻化趋势，已成为全球发病率排名第3的恶性肿瘤[6]。直肠癌的发生与饮食、家族遗传、肠道菌群失调等多种因素有关，而DNA甲基化是直肠癌变的重要病理基础[7]。随着医疗技术的进步，直肠癌的治疗方法也不断丰富，包括手术治疗、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等，但手术仍是直肠癌治疗的主要方式，其中腹腔镜直肠癌切除术能达到肿瘤根治目的，且具有微创特点，已被用于基层医院。与传统腹腔镜手术相比，NOSES克服了常规腹腔镜手术需做腹壁长切口这一缺点，能有效避免因腹壁切口较长而引起的术后切口感染和切口疝等并发症。另外，NOSES无腹部切口，有助于减轻术后疼痛，这对术后肛门功能的恢复具有促进作用[8]。本研究结果也显示，观察组患者术后首次排气时间较对照组显著缩短，提示NOSES的应用对加快术后康复进程具有重要意义。但目前有关NOSES的应用，临床仍存争议，既往研究多关注NOSES术中肿瘤播散和炎症反应控制，有学者提出塑料套取出标本的方法，并以荷包缝合的方法固定钉砧[9]，但随着临床应用的推广，其术中内容物外溢风险难以控制，成为术后腹腔感染的诱因。

消化道重建也是影响腹腔镜直肠癌切除术效果的关键[10]。本研究利用反穿刺技术置入抵钉座，并采用手工捆扎法对抵钉座进行固定，结果显示两组患者术中淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义，说明手工捆扎法用于腹腔镜直肠癌切除术中抵钉座固定不影响手术治疗效果。为降低术后感染等并发症风险、提高手术安全性，本研究在术中采取多项措施，术前进行充分的肠道准备，术中捆扎时，取头低脚高位，注意隔离和保护腹腔，术后及时冲洗腹腔，这对于降低术后并发症发生率，优化手术操作具有重要价值[11-12]。本研究结果也显示，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组。梁鸿等[13]报道还认为与常规术式相比，手工捆扎固定抵钉座术后疼痛更轻，有助于缩短康复进程，缩短住院时间，对减轻患者经济负担也有积极作用。另外，本研究结果显示，两组患者1年生存率比较，差异无统计学意义，提示手工捆扎法不影响患者远期预后，其疗效可靠，值得推广。但该操作对术者提出较高要求，需熟悉结直肠解剖位置和结构，在操作过程中具有一定技巧，对初学者存在较长的学习曲线[14]。因而，关于这一技术的临床价值仍有待今后大规模前瞻性研究证实。

综上，抵钉座手工捆扎法用于腹腔镜直肠癌切除术有助于改善患者术后肛门功能，促进患者术后早期康复，且可获得常规腹腔镜手术相当的远期疗效，具有较高的临床应用价值。