牙髓血运重建术和根尖诱导成形术治疗年轻恒牙根尖周病的临床疗效对比

孙守娟，曹杰仪，龙 晏

（中山市博爱医院口腔科，广东中山 528400）

年轻恒牙根尖周病是儿童口腔常见病，多因龋坏、畸形中央尖折断、外伤等因素诱发，影响牙根正常发育，甚至出现牙龈脱落，降低患儿生活质量[1]。长期以来，临床多采用氢氧化钙制剂进行根尖诱导成形治疗，既往报道显示，根尖诱导成形术可利用其强碱性发挥抗炎治疗作用[2]。但近年研究显示，根尖诱导成形术后牙根不能继续发育生长，这可能是影响疗效的重要因素[3]。有学者提出牙髓血运重建术，即通过对感染或坏死根管进行化学消毒，并将根尖周血液引入根管进行治疗[4]。有报道显示，牙髓血运重建术后1年牙根长度增加10%，但该术式疗效差异显著[5]。本研究收集62例年轻恒牙根尖周病患儿作为研究对象，对比两种术式的应用价值，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年12月中山市博爱医院收治的62例年轻恒牙根尖周病患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组31例。观察组中男患儿18例，女患儿13例；年龄6～15岁，平均年龄（10.39±3.16）岁；患牙位置：前牙18例，前磨牙13例；Nolla分期[6]：7期4例，8期19例，9期8例。对照组中男患儿20例，女患儿11例；年龄5～17岁，平均年龄（10.70±3.53）岁；患牙位置：前牙16例，前磨牙15例；Nolla分期：7期3例，8期22例，9期6例。两组患儿性别、年龄、患牙位置及Nolla分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经中山市博爱医院医学伦理委员会批准，患儿法定监护人均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《牙体牙髓病学》[7]中有关恒牙根尖周病的诊断标准；②牙根未发育形成，牙体无显著缺损；③Nolla分期为7～9期；④患儿和家属具有良好依从性。排除标准：①对治疗药物过敏者；②合并有心、肺基础疾病或肝、肾功能不全者。

1.2 手术方法 观察组患儿行牙髓血运重建术。首诊时采用3%盐酸甲哌卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20110062，规格：20 mL∶0.4 g/支）（不含肾上腺素）进行局部麻醉，用橡皮障隔离患牙，常规开髓备洞，以牙胶拍片确定工作长度，再用1.5%次氯酸钠和0.9%生理盐水进行根管反复冲洗消毒，完成后用消毒纸尖行干燥处理，采用氢氧化钙糊剂[义获嘉伟瓦登特公司，国食药监械（进）字2012第3630420号，规格：2.5 g/支]封闭根管，冠部采用玻璃离子材料[明尼苏达矿业制造（上海）国际贸易有限公司，国械注进20143634831，型号：Vitremer Core Buildup/Restorative型]封闭。10 d后复诊，局部麻醉后隔离患牙，去除糊剂，采用HTM吸潮纸尖（上海星宇医疗器材有限公司，沪松械备20180024）进行干燥处理，采用无菌锉（上海紫霭医疗器械有限公司，沪械注准第20172100747，型号：PY-QG型）轻刺根尖周组织，使出血至釉牙骨质界面下2～3 mm处，待根管血凝块形成后，放置明胶海绵[南昌祥恩堂医疗器械有限公司，国食药监械（准）字2012第3641709号]，以iRoot BP Plus根管填充材料（深圳大兴医疗器材有限公司，国械注进20153633774）覆盖在血凝块上方，采用光敏玻璃离子（美国Dentsply，型号：Dyract-AP型）垫底，用树脂（北京诺康医疗科技股份有限公司，注册证号20170731）严密填充窝洞。对照组患儿行根尖诱导成形术。首诊方法同观察组，间隔10 d复诊，复诊时对于临床症状未消失者，继续根管消毒。对于临床症状消失者，隔离患牙，去除冠部暂封物，再以1.5%次氯酸钠和0.9%生理盐水冲洗根管，干燥后以Vitapex（上海思创医疗器械有限公司，国械注进20173632065）封闭根管。完成后定期复诊，在根尖闭合后，去除封闭材料和Vitapex，干燥根管后，用热牙胶（佛山市希雅医疗器械有限公司，粤械注准20202170359，型号：SYFILL型）和Vitapex永久填充根管，修复冠部。

1.3 观察指标 ①比较两组患儿牙根生长情况和钙化根管疏通率。患者出院后随访以电话形式进行，分别在术前、术后6个月及术后12个月时行X线片和CT检查，测量牙根管壁厚度、患牙牙冠长度、牙根长度及根尖孔大小。以器械尖至操作终点距离小于3 mm，且无侧穿或器械折断为钙化根管疏通成功，记录两组患儿钙化根管疏通率。②比较两组患儿牙髓组织对电刺激的反应阈值（EPT）。分别在术前、术后6个月及术后12个月时采用牙髓活力测试仪（佛山登拓医疗器械有限公司，粤食药监局生产许20101875号，型号：CICADA思科达CV-6型）进行牙髓电活力检查，设定脉冲速率30/s，每间隔2 min检查1次，共3次，取平均值为EPT。③比较两组患儿手术疗效。在术后12个月评价手术疗效[8]，显效：患牙疼痛、肿胀等症状消失，牙齿松动恢复正常，咀嚼功能正常，无叩痛，根尖恢复正常；有效：患牙疼痛、肿胀症状显著改善，患牙牙根延长，但根尖未完全形成；无效：未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（x）表示，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿牙根生长情况比较 两组患儿术后6个月、术后12个月时牙根管壁厚度显著高于术前，根尖孔显著小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患儿术后6个月、术后12个月时牙根管壁厚度显著高于对照组，根尖孔显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿术前、术后6个月及术后12个月时患牙牙根长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿牙根生长情况比较（mm，x）

2.2 两组患儿钙化根管疏通率比较 术后12个月时两组患儿钙化根管疏通率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿钙化根管疏通率比较[例(%)]

2.3 两组患儿EPT值比较 两组患儿术后6个月和12个月时EPT值高于术前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿EPT值比较（x）

2.4 两组患儿手术疗效比较 术后12个月时，两组患儿手术总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿手术疗效比较[例(%)]

3 讨论

一般儿童年轻恒牙在6～7岁开始出现，但在牙齿萌出后可能因各种因素造成牙髓感染坏死，使患牙生长发育延迟。根尖诱导成形术是年轻恒牙根尖周病的常规手术方案，虽然在临床已取得一定成效，但随着临床应用推广，有研究发现，根尖诱导成形术所用氢氧化钙需与残髓或结蹄组织密切接触后才可充分封闭根尖，且氢氧化钙仅对尖周无炎症的无髓牙作用显著，这可能降低其临床应用价值[9]。蒋逸芸等[10]还认为根尖诱导成形术患儿术后牙根长度显著短于正常儿童，管壁更薄，部分患儿还可能发生根折，降低患儿正常咀嚼功能。因此，完善年轻恒牙根尖周病术式一直是临床关注热点。

牙髓血运重建术在将根管彻底消毒的同时，保留了牙髓和牙乳头干细胞，有助于术后干细胞的分化增殖，对术后牙根发育具有重要促进作用[11]。牙髓血运重建术将根尖组织刺破出血，将血引入根管，根尖区的干细胞则可经血液进入根管，并种植于牙髓腔牙本质壁上，促进成牙本质细胞的合成分泌，加快术后牙根发育。张昕等[12]也认为随血流进入根管的干细胞，为牙根发育提供种子细胞，并成为牙髓再生的重要细胞源。本研究对比牙髓血运重建术与根尖诱导成形术的效果，结果显示，观察组患儿术后牙根管壁厚度显著高于对照组，提示与根尖诱导成形术相比，牙髓血运重建术可加速术后牙本质的再生，促进患牙牙髓活力的恢复，提高术后患牙康复效果。但本研究结果显示，两组患者总有效率比较，差异无统计学意义，这可能与样本量小有关。

牙髓血运重建术保留了患儿牙髓细胞，这对留存牙髓组织活力和术后患牙再生恢复至关重要[13]。本研究结果显示，术后6个月和12个月时观察组患儿EPT值均高于对照组，提示牙髓血运重建术有助于保护牙髓活性。根管钙化不通使根管治疗器械难以到达根管全长，不能彻底清除根管内的异物，这成为降低根管治疗效果的重要诱因。因此，保障钙化根管的正常疏通对提高根管治疗效果具有重要意义。本研究显示，观察组患儿术后钙化根管疏通率达90.32%，提示牙髓血运重建术可有效处理根管口和根管上段钙化物，进而促进患者术后根管再通。近年有研究认为，牙髓血运重建术可能是通过促进细胞因子分泌，进而诱导釉细胞分化，促进牙髓修复[14]，但这有待于今后进一步研究证实。

综上，与根尖诱导成形术比较，牙髓血运重建术有助于促进术后牙髓恢复，值得临床应用。