颅内压监护下软通道微创手术与保守治疗高血压脑出血的对比分析

陈国辉，聂宏华，黄胜明，杨小龙，周 斌

（包头市第八医院神经外科，内蒙古包头 014040）

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是神经外科常见急危重症，起病急、病情凶险，治疗的关键在于尽早清除血肿、解除颅内占位效应、降低颅内压等，最大限度减少神经功能损伤[1]。微创血肿清除术，特别是软通道穿刺引流术，已在HICH治疗中广泛应用，借助影像学技术进行定位，能在较小的创伤下穿刺进入血肿腔内，有效清除血肿，降低颅内压，抑制继发性脑水肿，为脑组织修复提供有利条件[2]。颅内压监测是重要的病情评估工具，能客观反映颅内压变化，辅助实施软通道微创手术，利于临床合理抽吸血肿量，严格控制颅内压，并评估病情进展及预后情况。本研究进一步对比颅内压监护下软通道微创手术与保守治疗用于HCH的效果，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月包头市第八医院收治的80例HCH患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。观察组患者中男性24例，女性16例；年龄38～78岁，平均年龄（61.46±11.28）岁；血肿量30～80 mL，平均血肿量（54.25±10.17）mL。对照组患者中男性27例，女性13例；年龄40～79岁，平均年龄（61.82±11.67）岁；血肿量30～80 mL，平均血肿量（54.90±10.53）mL。两组患者年龄、性别、血肿量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经包头市第八医院医学伦理委员会批准，患者或其家属对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①所有患者均符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[3]中HCH的诊断标准，经头颅CT检查确诊；②所有患者既往有高血压病史，入院后血压高于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），结合临床症状及体征，诊断为HCH；③所有患者出血量为30～80 mL，无脑干出血或外伤所致脑出血，格拉斯哥昏迷量评分（GCS）在9～14分，处于轻度至中度昏迷状态。排除标准：①脑出血量＞80 mL、脑干出血、头颅外伤所致出血；②合并颅脑血管畸形、颅内肿瘤或脑疝等其他严重神经系统疾病；③合并血液系统疾病、凝血功能障碍；④合并其他严重躯体疾病。

1.2 治疗方法 对照组患者采用保守治疗，给予辅助呼吸、脱水降颅内压、控制血压及血糖、维持体温稳定、营养支持、维持水、电解质酸碱平衡等综合治疗，并预防癫痫及消化道应激性溃疡等并发症；治疗期间检测患者颅内血肿情况，合理调整脱水剂即甘露醇注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043784，规格：250 mL/支）的剂量，一般药物治疗8～15 d，待血肿稳定后观察2～3 d可出院；若脑水肿状况无法缓解，且患者意识及神经功能障碍情况加重，则行开颅去骨瓣减压术。观察组患者采用颅内压监护下软通道微创手术：①术前治疗。入院后12～24 h待颅内出血状态稳定后进行手术，术前维持呼吸道通畅，将血压控制在120～160 mmHg / 70～95 mmHg范围内，给予心电监护，停用脱水剂。②颅内压监护。用颅内压监测装置监测颅内压，一般将探头置于非优势半球侧脑室内，于发际后20 mm与中线旁开20 mm的重叠区域进行穿刺，深度至CT片上头皮至脑室前角的距离增加15 mm为止，穿刺成功后，妥善固定探头，测得初始颅内压[4]。③软通道微创手术。术前检查患者头颅CT，选取头颅CT最大层面，以血肿最大层面的中心标记为穿刺点；安装导向仪和定位弓，一般选择经额和经顶入路，沿着血肿最大长轴穿刺，将12 F一次性颅脑外引流管送入血肿腔远端，固定引流导管，连接5 mL注射器，缓慢抽吸血肿。根据颅内压的降幅决定抽吸速度及抽吸量，当降至目标值后停止抽吸，观察15 min，若颅内压变化幅度在5 mmHg以内则术毕，反之需再次抽吸，直至颅内压降至正常范围内[5]。④术后处理。复查患者头颅CT，若无出血，使用尿激酶（武汉人福药业有限责任公司，国药准字H42021792，规格：10万单位/支）2～4万单位溶于生理盐水2～4 mL中注入，经三通阀注入血肿腔内，关闭2～3 h后开放引流，2次/d，治疗3～5 d，待血肿清除80%以上可拔除引流管[6]。若引流管内有血液流出，且CT提示有再出血，则需行开颅手术。常规给予两组患者止血、脱水、预防感染、维持水、电解质酸碱平衡等治疗，随访3～6个月，随访截止至2022年3月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床疗效。遗留病残分级标准为0级：无病残；1级：轻度病残，基本能独立日常活动；2级：中度病残，部分独立日常活动；3级：重度病残，基本不能独立日常活动；4级：极重度，完全不能独立日常活动。显效：出院前复查患者头颅CT显示血肿完全清除，遗留病残0级，格拉斯哥预后评分（GOS）评分为5分，生活可自理；有效：出院前复查患者头颅CT显示血肿清除率＞80%，遗留病残1～3级，GOS评分4分，生活部分自理；无效：出院前复查患者头颅CT显示血肿清除率＜30%，GOS评分＜4分，遗留严重病残，生活无法自理，甚至呈植物状态、死亡[7]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者治疗指标。治疗前后检查患者头颅CT，测定血肿体积，计算血肿清除率，记录血肿残余体积、住院时间，计算再出血率、病死率。血肿清除率=（治疗前血肿体积－治疗后血肿体积）/治疗前血肿体积×100%。再出血为脑出血治疗后出血停止，但之后再次发生出血。血肿残余体积=血肿长径（cm）×血肿宽径（cm）×高度（cm）/2。③比较两组患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。治疗前、治疗7 d、14 d评估NIHSS评分[8]，总分0～42分：0分为正常；1～4分为轻度卒中；5～15分为中度卒中；16～20分为中重度卒中；21～42分为重度卒中。④比较两组患者治疗前后Barthel指数（BI）评分。治疗前、治疗7 d、14 d采用BI[9]评价日常生活活动的功能状态，总分0～100分：100分为生活自理；75～99分为轻度功能缺陷；50～74分为中度功能缺陷；低于50分为严重功能缺陷。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验；不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者治疗有效率为92.50%，明显高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗指标比较 观察组患者血肿清除率明显高于对照组，血肿残余体积、住院时间明显少于对照组，再出血率、病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗指标比较

2.3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 两组患者治疗7 d、14 d的NIHSS评分明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（分，x）

2.4 两组患者治疗前后BI指数评分比较 两组患者治疗7 d、14 d的BI指数评分明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后BI指数评分比较（分，x）

3 讨论

HCH发病机制复杂，与长期高血压导致脑血管硬化、破裂有关，局部出血形成血肿，造成周围脑组织机械压迫，随着时间的延长，血肿可扩大、演变，或机化、吸收，造成继发性脑损伤，严重损害脑神经功能，具有较高的致残率及致死率。

软通道微创手术可在CT定位下确定穿刺路径，最大限度地避开重要脑组织功能区，达到准确定位和穿刺。在穿刺后置入软通道导管，直达脑血肿腔内，由于这种软管可前端带侧孔，表面光滑，在置入过程中对脑组织结构分离作用好，且不易损伤正常脑组织[10]。

颅内压监护对软通道微创手术有辅助、指导作用，在血肿抽吸过程中动态显示颅内压变化，术中将颅内压降幅控制在5 mmHg以内，目标颅内压值控制在15 mmHg左右，根据颅内压值的实时变化决定抽吸量，可确保颅内压的下降在正常范围内，可更为科学、准确地抽吸血肿，保留适度残余血肿量，在术后持续引流，有助于提高血肿清除效果，提升对颅内压的控制效果[11]。

本研究结果显示，观察组患者治疗有效率明显高于对照组，血肿清除率明显高于对照组，血肿残余体积、住院时间明显少于对照组，再出血率、病死率明显低于对照组；观察组患者治疗7 d、14 d的NIHSS评分明显低于对照组、BI指数评分明显高于对照组。上述结果充分证明采用颅内压监护下软通道微创手术治疗HICH具有确切效果，能快速清除血肿，维持颅内压稳定，最大限度减少脑组织机械性及继发性损害，改善神经功能缺损症状，提高生活自理能力，最终达到改善预后的目的。

综上所述，颅内压监护下软通道微创手术治疗HICH的效果更好，血肿清除率高，有效抑制炎症反应，减少继发水肿，改善神经功能，降低再出血率及病死率，值得使用。